Q1. 您的年齡？（單選題）

Q2. 您家庭平均每月經(jīng)濟(jì)收入在會出現(xiàn)透支嗎？（單選題）

Q3. 家庭背景？（單選題）

Q4. 幼兒姓名（單選題）

• 李彥赫

• 王浚澤

• 尹思源

• 董博文

• 王瀚晨

• 鄭浩洋

• 韓文宇

• 高熙哲

• 蘇逸銘

• 韓致遠(yuǎn)

• 張潤知

• 胡順超

• 王星瑞

• 班含霖

• 劉宏揚(yáng)

• 劉東皓

• 石伊諾

• 田允菲

• 邱楚杭

• 劉馨然

• 毛藝霖

• 管若霖

• 韓寧靜

• 李月恒

• 高梓溪

• 楊蘇晴

• 周子萱

• 吳昊桐

• 趙浩航

• 郭黨生

Q5. 全體幼兒及同住人:所有幼兒及同住人一旦出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）覺減退、腹瀉等癥狀的師生,馬上去師生發(fā)熱門診（東方醫(yī)院、中心醫(yī)院）就醫(yī)。（單選題）

• 是（請?jiān)敿?xì)說明）

• 否

Q6. 幼兒及同住人或密切接觸者今日是否離開膠州？目的地是？如有不在計(jì)劃的突然離開膠州，請隨時報(bào)備。（單選題）

• 是（請?jiān)敿?xì)說明）

• 否

Q7. 幼兒及同住人或其他密切接觸者體溫有無異常？有無發(fā)熱、乏力、咳嗽、腹瀉等癥狀?（有請?zhí)顚懯钦l,什么癥狀？）（單選題）

• 有（請?jiān)敿?xì)說明）

• 無

Q8. 14天內(nèi)是否與確診病人、疑似病人或無癥狀感染者有接觸?（單選題）

• 是（請?jiān)敿?xì)說明）

• 否

Q9. 三天內(nèi)（今天、明天、后天）幼兒及同住人密切接觸者有無返膠人員？從哪里回來？是否需要隔離?有無提前到居委會報(bào)備？（單選題）

• 是（請?jiān)敿?xì)說明）

• 否

Q10. 幼兒今日是否做核酸?是請?zhí)顚懺?。（單選題）

• 是（請?jiān)敿?xì)說明）

• 否

Q11. 幼兒體溫是否正常？（單選題）

• 是

• 否（請?jiān)敿?xì)說明）

Q12. 8月29日以來幼兒及同住人有無即墨旅居史？（單選題）

• 有（請?jiān)敿?xì)說明）——

• 無

Q13. 幼兒的同住人是否有閉環(huán)管理人員，如果有，請登記工作崗位，是否有結(jié)束閉環(huán)不滿七天與幼兒接觸的。（單選題）

• 有（請?jiān)敿?xì)說明）——

• 無

Q14. 有無每天或定期往返即墨工作的家長，有無即墨解封后要去即墨的家長，有無即墨解封后從即墨返回的幼兒及同住人？（單選題）

• 有（請?jiān)敿?xì)說明）——

• 無