Q1. 請問您的性別是?(單選題)
Q2. 您家庭居住地是?(單選題)
Q3. 您的家庭月收入?(單選題)
Q4. 學(xué)院(單選題)
信息學(xué)院
Q5. 班級(單選題)
信1705-2班
Q6. 居住地變動原因?(沒有填無)(填空題)
Q7. 中午體溫(單位:°)(填空題)
Q8. 是否與新冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸?(單選題)
是
否
Q9. 是否為新冠肺炎確診病例或疑似病例?(單選題)
是
否
Q10. 同住人員體溫(填空題)
Q11. 同住人員是否與新冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸?(單選題)
是
否
Q12. 同住人員是否為新冠肺炎確診病例或疑似病例?(單選題)
是
否
Q13. 同住人員最近一周是否有從國外返家居住情況(單選題)
是
否
Q14. 填報日期(填空題)
Q15. 早晨體溫(單位:°)(填空題)
Q16. 居住地點與昨天是否有變化?(單選題)
是
否
Q17. 輔導(dǎo)員(填空題)