Q1. 您目前的年級是？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 您的家庭月收入？（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 幼兒蘇康碼顏色（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q6. 幼兒所有共同居住家庭成員的蘇康碼顏色（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q7. 今日體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q8. 學生是否在集中或居家/健康監(jiān)測（社區(qū)要求)（單選題）
是，集中隔離
是，居家隔離
是，健康監(jiān)測
否
Q9. 幼兒共同居住成員是否有在集中/居家/健康監(jiān)測（單選題）
是，集中隔離
是，居家隔離
是，健康監(jiān)測
否
Q10. 學生及共同居住人今日是否被確診？（單選題）
是
否
Q11. 學生及共同居住人員是否居住在封控區(qū)或管控區(qū)內(nèi)？（單選題）
是
否
Q12. 幼兒或共同居住人14天內(nèi)是否有本土病例報告城市旅居史，或者行程碼帶星者？（單選題）
有
無
Q13. 今日學生共同居住人是否外地返蘇？（如有，請備注好返蘇城市）（單選題）
是
否
Q14. 幼兒今日所在地（單選題）
蘇州
其他城市
Q15. 學生共同居住人當前是否處于中高風險地區(qū)所在城市（單選題）
是
否
Q16. 幼兒開學后是否居住在蘇州大市內(nèi)？（兩地往返）（單選題）
是
否
Q17. 幼兒開學前七天是否在蘇州？有無其他城市旅居史？（單選題）
是，在蘇，無旅居史
否，填寫城市
Q18. 家長簽名（填空題）
