Q1. 家庭月收入（單選題）
Q2. 您的文化程度是：（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 所屬部門（單選題）
行政處室
七年級
八年級
九年級
Q5. 國慶節(jié)假期是否離開過鄭州市域？（單選題）
是，省內(nèi)無疫情地區(qū)旅居史
是，省外無疫情地區(qū)旅居史
是，存在風(fēng)險地區(qū)旅居史
否，沒有離開鄭州市域
Q6. 如果離開過鄭州市域，簡述行程軌跡（未離鄭人員填寫“未離鄭”）（填空題）
Q7. 如果離開過鄭州，是否已經(jīng)在“鄭好辦”提前向社區(qū)報備返鄭情況？（單選題）
是
否
Q8. 是否屬于以下風(fēng)險人員？（單選題）
高風(fēng)險區(qū)所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）來（返）鄭人員
中風(fēng)險區(qū)所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）來（返）鄭人員
低風(fēng)險區(qū)所在縣（市、區(qū)）來（返）鄭人員
7天內(nèi)有本土陽性病例報告地區(qū)來（返）鄭人員
被認(rèn)定為密接、次密接等需要管控的人員
以上人員都不屬于
Q9. 共同生活人員是否到過境外/國內(nèi)中高風(fēng)險地區(qū)？（單選題）
是
否
Q10. 是否接觸過來自境外/國內(nèi)疫情中高風(fēng)險地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者？（單選題）
是
否
Q11. 共同生活人員是否接觸過新冠肺炎確診病例或無癥狀感染者？（單選題）
是
否
Q12. 近7天，本人和同住人員是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者？（單選題）
是
否
Q13. 本人和共同生活人員健康碼是否出現(xiàn)過紅碼或黃碼？（單選題）
是
否
Q14. 上一問題如果選“是”，請說明紅碼或黃碼原因、轉(zhuǎn)碼時間等（填空題）
Q15. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
