Q1. 您家庭月收入是？（單選題）

Q2. 您的職業(yè)是（單選題）

Q3. 教職員工本人是否去過(guò)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或接觸過(guò)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員？（單選題）

• 是

• 否

Q4. 去過(guò)的中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)是(包括始發(fā)地、停留多少天、乘坐何種交通工具、返京后做了何種篩查）：（填空題）

Q5. 與教職員工共同居住者是否去過(guò)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或接觸過(guò)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員？（單選題）

• 是

• 否

Q6. 共同居住者去過(guò)的中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)是（包括始發(fā)地、停留多少天、乘坐何種交通工具、返京后做了何種篩查）：（填空題）

Q7. 教職員工本人或共同居住者是否接到社區(qū)或疾控中心通知的“與確診、疑似病例或無(wú)癥狀感染者直接相關(guān)”的信息？（單選題）

• 是

• 否

Q8. 教職員工本人或共同居住者接到社區(qū)或疾控中心的何種信息？請(qǐng)說(shuō)明情況（包括密接、次密、空間密接、時(shí)空交集、高風(fēng)險(xiǎn)人群，集中隔離或居家隔離，隔離多少天）（填空題）

Q9. 今日本人體溫：（填空題）

Q10. 本人今日是否有咳嗽、發(fā)熱等不適癥狀？（單選題）

• 是

• 否

Q11. 教職工共同居住者近7天內(nèi)是否有出京、返京情況？（單選題）

• 是

• 否

Q12. 教職工共同居住者出京目的地、逗留幾天、出京、返京乘坐的交通工具是什么？返京后是否按照社區(qū)要求居家？是否已做核酸檢測(cè)？檢測(cè)結(jié)果是什么？（填空題）

Q13. 希望您對(duì)我們的服務(wù)提出改善建議。（請(qǐng)您具體說(shuō)明）（填空題）