Q1. 您在職的職位是:(單選題)
Q2. 您家庭居住地是?(單選題)
Q3. 您的姓名:(填空題)
Q4. 近2周內(nèi)有無(wú)以下癥狀(多選題)
無(wú)
發(fā)熱
乏力
咳嗽
咽痛
其它癥狀
Q5. 新冠核酸監(jiān)測(cè)(單選題)
陰
陽(yáng)
Q6. 健康碼(綠碼)(單選題)
是
否
Q7. 是否完成核酸檢測(cè)(單選題)
是
否
Q8. 行程碼是否帶*(單選題)
是
否
Q9. 近2周內(nèi)是否有國(guó)內(nèi)外疫區(qū)、或中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅行史或居住史(單選題)
有
無(wú)
Q10. 近2周內(nèi)是否有國(guó)內(nèi)外疫區(qū)或中高風(fēng)險(xiǎn)國(guó)家或地區(qū)的發(fā)熱、咳嗽等癥狀患者的接觸史(單選題)
有
無(wú)
Q11. 聚集性發(fā)?。航?周內(nèi)在小范圍(如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)、車(chē)間等)場(chǎng)所,出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例(單選題)
有
無(wú)
Q12. 近2周內(nèi)是否接觸過(guò)疑似或確診(核酸檢測(cè)陽(yáng)性)新冠病毒感染患者(單選題)
有
無(wú)
Q13. 近2周內(nèi)共同生活的家人是否到過(guò)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)(單選題)
有
無(wú)
Q14. 體溫(℃)(多選題)
早
中
晚
Q15. 發(fā)熱人員復(fù)測(cè)體溫(水銀,℃)(單選題)
無(wú)
有
Q16. 發(fā)熱人員去向(填空題)
Q17. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式(填空題)