Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的家庭背景是？（單選題）
Q3. 今日晨間體溫（填空題）
Q4. 昨日午間體溫（填空題）
Q5. 昨日晚間體溫（填空題）
Q6. 上下班交通方式（填空題）
Q7. 本人身體有無發(fā)熱，咳嗽，咽痛，腹瀉等不適癥狀（單選題）
有（詳細說明）
無
Q8. 共同居住人幾人（填空題）
Q9. 共同居住人體溫是否正常（單選題）
是
否（詳細說明）
Q10. 共同居住人身體有無發(fā)熱，咳嗽，咽痛，腹瀉等不適癥狀（單選題）
有（詳細說明）
無
Q11. 本人最近一次核酸檢測日期（填空題）
Q12. 共同居住人最近一次核酸檢測日期（填空題）
Q13. 共同居住人核酸檢測結果（填空題）
Q14. 共同居住人健康碼是否正常（單選題）
是
否（詳細說明）
Q15. 共同居住人行程碼是否在京（單選題）
是
否（詳細說明）
Q16. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）
