Q1. 請問您的職業(yè)？（單選題）

Q2. 您所在的職位是：（單選題）

Q3. 單位名稱（單選題）

• 一食堂

• 二食堂

• 三食堂

• 四食堂

• 五食堂

• 物業(yè)（新大正）

• 物業(yè)（順誠）

• 商鋪（含活動中心商業(yè)街、行政樓、大浴室周邊商鋪）

• 超市（華誠）

• 超市（世紀華聯(lián)）

• 安保

• 綠化（久智）

• 綠化（景古）

• 浴室

• 洗衣房

• 直飲水

• 維修隊

• 垃圾站

• 校醫(yī)院

• 北服

• 南園

• 美團單車

• 外賣配送

Q4. 單位負責人（填空題）

Q5. 本人承諾： 本人對以下提供信息的真實性負責，如因信息不實引起疫情傳播和擴散，愿承擔由此帶來的全部法律責任；（單選題）

• 是

• 否

Q6. 本單位總人數(shù)（食堂、超市含小窗口）（填空題）

Q7. 本單位是否有學生兼職（單選題）

• 是

• 否

Q8. 學生兼職人數(shù)（填空題）

Q9. 員工本人及共同居住家人沒有與新型冠狀肺炎確診病例或疑似病例密切接觸（單選題）

• 是

• 否

Q10. 今日在崗核酸檢測人數(shù)（包括學生兼職人數(shù)）（填空題）

Q11. 學生兼職核酸檢測人數(shù)（填空題）

Q12. 今日在崗校內核酸人數(shù)（填空題）

Q13. 今日在崗校外核酸人數(shù)（填空題）

Q14. 今日在崗未做核酸人數(shù)（填空題）

Q15. 未做核酸原因（填空題）

Q16. 今日校內住宿人數(shù)（填空題）

Q17. 員工本人及共同居住家人蘇康碼均無黃碼、紅碼（單選題）

• 是

• 否

Q18. 員工本人及共同居住家人沒有被診斷為新型冠狀肺炎確診或疑似病例（單選題）

• 是

• 否

Q19. 本單位今日在崗人數(shù)（包括學生兼職人數(shù)）（填空題）

Q20. 員工本人及共同居住家人目前沒有“十大癥狀”（單選題）

• 是

• 否

Q21. 員工本人及共同居住家人風險行程排查情況（單選題）

• 無

• 14天內有中高風險地區(qū)旅居史

• 28天內有境外旅居史

• 14天內有境外接觸史

Q22. 其他需要說明的情況（填空題）

Q23. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）