Q1. 您目前的居住地？（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q3. 您家庭月收入？（單選題）
Q4. 日期（填空題）
Q5. 本人體溫（單選題）
正常
發(fā)熱（情況單獨報送）
Q6. 本人今日檢測（單選題）
已采集核酸
未采集核酸
進行抗原檢測
Q7. 外出報備（本人軌跡，外出地點，具體時間段，交通工具）（多選題）
居家
單位
外出集中報備軌跡（臺賬）
外出事前報備軌跡（微信請示）
Q8. 有無境外，京外親友來訪或接觸（單選題）
無
有（請說明）
Q9. 居家備勤地點：居家備勤人填寫（填空題）
Q10. 共同居住人身體情況（單選題）
全部正常
有人發(fā)熱（單獨報送）
Q11. 其他需要說明的情況（填空題）
Q12. 學(xué)號（填空題）
