Q1. 請問您的個人收入？（單選題）
Q2. 方便透漏您的情感狀況么？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q4. 48小時核酸檢測結(jié)果（單選題）
陰性
陽性
Q5. 共同居住家人 1姓名：（填空題）
Q6. 共同居住家人 4姓名：（填空題）
Q7. 共同居住家人 1健康碼（單選題）
綠碼
紅碼、黃碼
Q8. 共同居住家人 1行程碼（單選題）
正常，無星號
異常，有星號
Q9. 共同居住家人 2姓名：（填空題）
Q10. 共同居住家人 2與學(xué)生關(guān)系（填空題）
Q11. 共同居住家人 2健康碼（單選題）
綠碼
紅碼、黃碼
Q12. 共同居住家人 2行程碼（單選題）
正常，無星號
異常，有星號
Q13. 共同居住家人 3姓名：（填空題）
Q14. 共同居住家人 3與學(xué)生關(guān)系（填空題）
Q15. 共同居住家人 3健康碼（單選題）
綠碼
紅碼、黃碼
Q16. 共同居住家人 3行程碼（單選題）
正常，無星號
異常，有星號
Q17. 共同居住家人 1與學(xué)生關(guān)系（父親、母親、爺爺、奶奶等）（填空題）
Q18. 共同居住家人 4與學(xué)生關(guān)系（填空題）
Q19. 共同居住家人 4健康碼（單選題）
綠碼
紅碼、黃碼
Q20. 共同居住家人 4行程碼（單選題）
正常，無星號
異常，有星號
Q21. 聯(lián)系電話（填空題）
