Q1. 您家庭背景是？（單選題）
Q2. 您家庭月收入是？（單選題）
Q3. 您平時都喝什么水？怎么喝？（多選題）
冰水
常溫水
熱水
飲料
茶水
溫熱水
經(jīng)常大口喝水
酒水
大口喝，小口咽
Q4. 現(xiàn)在所居住城市：（填空題）
Q5. 參加了幾期實戰(zhàn)班：（填空題）
Q6. 請?zhí)顚懝ぷ鹘?jīng)歷及工作期間的身體情況（從您的第一份工作開始到現(xiàn)在，例如從幾歲到幾歲？從事什么職業(yè)？主要工作內(nèi)容是什么？是否存在上夜班、倒班、加班的情況？包括工作職位，工作時間，工作環(huán)境，是否久坐、久站等）（填空題）
Q7. 請?zhí)顚懮钸^的地方（曾經(jīng)居住地時長，現(xiàn)居住地時長，都在什么年齡階段）現(xiàn)在地有沒有普遍存在的地方病？或發(fā)病率比較高的病癥？（填空題）
Q8. 請?zhí)顚懩壳绑w重。過往是否存在體重波動比較大？是否存在暴胖暴瘦？這些體重變化都發(fā)生在哪個年齡段？您認為是什么原因?qū)е碌模浚ㄌ羁疹}）
Q9. 體重分級體重指數(shù)： 體重指數(shù)（BM）＝體重（kg）÷身高（m）×身高（m） 標準（18.5-23.9）， 超重24-27.9 ， 肥胖＞＝28 ， 偏瘦＜＝18.4（填空題）
Q10. 請?zhí)顚懷獕骸Ｊ欠穹媒祲核?，是否有腦梗、腦溢血的情況？（填空題）
Q11. 最近三個月，最不舒服的癥狀是什么？一般在什么情況下會出現(xiàn)不舒服？請加以描述。（填空題）
Q12. 您和自己的關(guān)系怎么樣？對自己目前的狀態(tài)是否滿意？按100分算，如果不滿意，您認為需要彌補的地方在哪？（填空題）
Q13. 您目前最想改善的癥狀是什么？（填空題）
Q14. 還有哪些明顯的癥狀？分別是什么？哪個出現(xiàn)在前？哪個出現(xiàn)在后？什么時候發(fā)現(xiàn)的？出現(xiàn)在哪些部位？持續(xù)了多長時間？白天還是晚上？都采取了什么措施？效果如何？（滿分100分）（填空題）
Q15. 身體有沒有類似以下不平衡的情況？（可多選）（多選題）
高低肩
大小胸
長短腿
偏頭痛
左右耳垂不在同一水平線
其他
Q16. 如果有以上不平衡的情況，是在什么時候發(fā)生的？后面采取了什么措施？現(xiàn)在情況怎么樣？（填空題）
Q17. 大便情況：標準大便，香蕉便，沒有氣味，松軟，不粘馬桶，便的干凈，便得快，一天一次到兩次。（多選題）
正常
便秘
便溏、便稀
便血
便不干凈
排便困難
沾馬桶
黑便
羊屎蛋樣
前干后軟
氣味重
Q18. 如果有出現(xiàn)以上情況，是從什么時候開始的？每天排便的時間？一天幾次？多長時間了？有沒有采取什么措施？效果怎么樣？現(xiàn)在的大便情況怎么樣？（填空題）
Q19. 以上小便情況如果有某種癥狀，從什么時候開始的？一天幾次？多長時間了？晚上是否起夜？一夜小便幾次？有沒有采取什么措施？效果怎么樣？（填空題）
Q20. 父母，愛人，孩子，兄弟姐妹，同事的健康情況怎么樣？（填空題）
Q21. 做過哪些手術(shù)？（包括人流手術(shù)，藥流手術(shù)，包皮手術(shù)）對什么藥物過敏？（包括避孕藥）（填空題）
Q22. （1）如果是女性，月經(jīng)第一次來的年齡，顏色，量的多少，時間長短。平時經(jīng)期是否有提前推后？是否有痛經(jīng)？ （2）有過人流嗎？有幾次？人流之后有沒有坐月子調(diào)養(yǎng)身體？之后身體有什么不舒服的地方嗎？ （3）生過幾個孩子？生孩子是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)？生產(chǎn)前后身體有哪些異常？（填空題）
Q23. 影像學的檢查結(jié)果（結(jié)節(jié)，增生，囊腫，良性腫瘤，結(jié)石，息肉，脂肪瘤等）以上影像結(jié)果，您如果檢查過，是在什么時間檢查的？檢查的結(jié)果是什么？最早是什么時候發(fā)現(xiàn)的？（當時為什么檢查）？后期有沒有再檢查？對比之前影像結(jié)果有什么變化？采取了什么措施？效果怎么樣？請具體描述。（填空題）
Q24. 人體有八大排毒口（肝臟，腎臟，腸道，肺，皮膚，情緒，淋巴，子宮），想想您的哪個排毒口功能在下降？請加以描述。（填空題）
Q25. 您所生活的環(huán)境，室內(nèi)外的空氣質(zhì)量如何？（多選題）
房間通風效果好
房間通風效果不好
采光好
采光不好
房間有綠植
房間無綠植
有空氣凈化器
無空氣凈化器
溫暖干燥
陰暗潮濕
Q26. 自己和家人是否有呼吸系統(tǒng)不適或疾??？有沒有系統(tǒng)學習過呼吸法？如果有，學了之后有什么改變？（填空題）
Q27. 淡定，請您評估一下，每天24小時，您有多長時間處于這種狀態(tài)下？（填空題）
Q28. 您平時都在哪個時間段喝水？（多選題）
渴了就喝，沒有規(guī)律
飯前飯后喝水多
起床后喝水較多
精準時間段喝水
Q29. 一日三餐準時嗎？（標準用餐時間：早上7－9點，中午11－13點，晚上17－19點）（多選題）
每天很規(guī)律
每天不規(guī)律
不吃早餐
經(jīng)常吃宵夜
口味重，吃辛辣、油膩比較多
每餐食物比較單一，不吃肉
經(jīng)?？梢怨?jié)食減肥
三餐營養(yǎng)均衡，一天吃的五谷雜糧超過15種以上
以前吃飯單一，通過學習才糾正過來（五谷雜糧、各種顏色蔬菜、水果、肉、蛋、奶）
經(jīng)常暴飲暴食
以前以零食代餐（含有添加劑、保質(zhì)期長的食物）
Q30. 以前您認為的正確吃飯是什么樣的？從什么時候您的理念發(fā)生了轉(zhuǎn)變，您是怎么做的？（填空題）
Q31. 有沒有刻意節(jié)食吃飯？速度如何？？（多選題）
有節(jié)食，吃飯速度快
有節(jié)食，吃飯速度慢
無節(jié)食，吃飯速度慢
無節(jié)食，吃飯速度快
Q32. 從小到大還有沒有出現(xiàn)其他不舒服的癥狀？什么時候出現(xiàn)的？采取了什么措施？效果怎么樣？（滿分100分）（填空題）
Q33. 睡眠質(zhì)量如何？（多選題）
入睡難
睡不醒，多夢
睡眠淺，易醒
剛才做噩夢，被驚醒
睡眠質(zhì)量高，精神飽滿
其他
Q34. 每天運動嗎？采取什么方式運動？（多選題）
自己跑步、廣場舞、散步、爬山
跟著許醫(yī)生平臺運動
健身房
不運動
Q35. 每天運動都在什么時候？每次運動多長時間？（填空題）
Q36. 多久生氣一次？（多選題）
每天
一星期兩三次
十天半個月一次
幾乎不生氣
Q37. 都和誰生氣？（多選題）
與孩子、愛人、家人
與生活瑣事
與工作同事
其他
Q38. 都是在什么情況下生氣？（填空題）
Q39. 思慮過度、悲傷，請您評估一下，每天24小時多長時間處于這種狀態(tài)？（填空題）
Q40. 請您回想一下，最近自己的想法和行為有哪些不一致的地方？（比如您內(nèi)在的想法，不愿意去做，行動上卻又去執(zhí)行了）（填空題）
Q41. 身體內(nèi)累積了哪些有害代謝物質(zhì)（毒素）？（多選題）
血糖高
尿酸高
結(jié)石
藥物
重金屬（如做焊工，吸入鋁，鉛較多，造成記憶力下降，骨病，腎病等）
自由基（皮膚癢、皮膚病、色斑、老年斑、結(jié)節(jié)、脂肪粒等）
Q42. 現(xiàn)在所在班級：（填空題）
Q43. 您的夫妻關(guān)系怎么樣？按100分算，如果沒有達到您理想中的關(guān)系，您認為需要彌補的地方在哪？（填空題）
Q44. 您和孩子的關(guān)系怎么樣？按100分算，如果沒有達到您理想中的關(guān)系，您認為需要彌補的地方在哪？（填空題）
Q45. 您和同事的關(guān)系怎么樣？按100分算，如果沒有達到您理想中的關(guān)系，您認為需要彌補的地方在哪？（填空題）
Q46. 您的工作事業(yè)怎么樣？是否滿意？按100分算，如果不滿意，您認為需要彌補的地方在哪？（填空題）
Q47. 在工作、生活、學習中存在哪些困惑？（填空題）
Q48. 您給自己身體整體健康打多少分？按100分算。（多選題）
100分
80－99分
60－79分
40－59分
20－39分
Q49. 通過以上的信息總結(jié)，您覺得目前身體存在的最大風險在哪里？出現(xiàn)這些風險最大的原因是什么？請加以描述。（填空題）
Q50. 您現(xiàn)在的身體狀況還不重視的話，繼續(xù)下去，可能會存在哪些風險？您認為改變的方向在哪里？（填空題）
Q51. 您愿意改掉的壞習慣或增加的好習慣有哪些？（填空題）
Q52. 您以前做過體檢嗎？是全身體檢還是局部體檢？（填空題）
Q53. 目前，您對自己調(diào)養(yǎng)的措施有哪些？（填空題）
Q54. 您的聯(lián)系方式（填空題）
