Q1. 你是大幾的學(xué)生:(單選題)
Q2. 請(qǐng)問您婚姻狀況?(單選題)
Q3. 您自己目前的身體健康情況?(例如:是否有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀)(填空題)
Q4. 您孩子的姓名?(填空題)
Q5. 您孩子目前的身體健康情況?(例如:是否有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀)(填空題)
Q6. 您自己的姓名?(填空題)
Q7. 您孩子所在的班級(jí)?(單選題)
小一班
小二班
中一班
中二班
中三班
大一班
大二班
大三班
Q8. 您與孩子的關(guān)系?(單選題)
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
外公
外婆
其他
Q9. 您抵京的事由(說明具體的原因)?(填空題)
Q10. 您抵京的活動(dòng)范圍(具體到街道)?(填空題)
Q11. 您離京的時(shí)間(XX月XX日)?(填空題)
Q12. 您抵長是否隔離?(填空題)
Q13. 抵長一周內(nèi)是否開展核酸檢測(cè)?(填空題)
Q14. 核酸檢測(cè)結(jié)果如何?(填空題)
Q15. 聯(lián)系方式(填空題)