Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 您所在的職位是：（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級（填空題）
Q6. 人員類別（單選題）
學(xué)生
教職工
Q7. 外出事由（單選題）
旅游
回家、訪友
其他
Q8. 外出目的地（填空題）
Q9. 出發(fā)日期：（填空題）
Q10. 返長日期：（填空題）
Q11. 返長交通工具（具體到車次）（填空題）
Q12. 身份證號碼：（填空題）
Q13. 幼兒是否接種疫苗（單選題）
是
否
Q14. 是否向社區(qū)（村）報備（單選題）
是
否
