Q1. 您的年級(jí)是（單選題）
Q2. 您的性別？（單選題）
Q3. 您家庭月收入？（單選題）
Q4. 班級(jí)（單選題）
一班
二班
三班
四班
五班
六班
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 你目前所居住的地方？（單選題）
農(nóng)村
縣城
城市
Q7. 你考試前會(huì)緊張焦慮嗎？（單選題）
非常緊張
一般緊張
不緊張
Q8. 你考試前三個(gè)小時(shí)有哪些緊張表現(xiàn)？（多選題）
手心出汗
躁動(dòng)不安
頭昏腦漲想上廁所
大腦一片空白
口渴心跳加速
其他
Q9. 做作業(yè)會(huì)拖拉，邊玩邊做，常常少做或者做錯(cuò)（單選題）
經(jīng)常如此
偶爾如此
從不如此
Q10. 你在生活中是否常常丟三落四（單選題）
經(jīng)常如此
偶爾如此
從不如此
Q11. 你與他人說話時(shí)常常心不在焉嗎？（單選題）
經(jīng)常如此
偶爾如此
從不如此
Q12. 你在日常生活中是否有以下習(xí)慣（多選題）
在上課時(shí)偷偷講悄悄話，做小動(dòng)作
上課時(shí)喜歡在座位上動(dòng)來動(dòng)去
喜歡和同學(xué)打鬧，干擾別人的活動(dòng)
話比較多，喜歡插嘴
在教室走廊喜歡奔跑，或者喜歡攀爬樹木
其它
Q13. 如果給自己打分你會(huì)打多少分？（單選題）
非常不滿意
滿意
一般
很滿意
非常滿意
極其滿意
Q14. 你是否產(chǎn)生過厭學(xué)情緒，比如對(duì)學(xué)習(xí)失去興趣，不認(rèn)真聽課，不想完成作業(yè)？（單選題）
經(jīng)常如此
偶爾如此
從不如此
Q15. 自己犯錯(cuò)時(shí)，會(huì)過分責(zé)怪自己，甚至做出傷害自己的行為？（單選題）
經(jīng)常如此
偶爾如此
從不如此
Q16. 你是否經(jīng)常違反學(xué)校紀(jì)律，對(duì)老師和父母的思想教育產(chǎn)生抵觸，比如叫你往東偏往西，不讓做的事情偏要做。（單選題）
經(jīng)常如此
偶爾如此
有時(shí)如此
從不如此
Q17. 心情極度沮喪時(shí)，是否產(chǎn)生過傷害自己的念頭。（單選題）
從不如此
偶然如此
經(jīng)常如此
Q18. 你是否因?yàn)樯龑W(xué)或者作業(yè)過多、無法交到好朋友而感到壓力大（單選題）
從不如此
偶爾如此
經(jīng)常如此
Q19. 當(dāng)老師提問時(shí)，不敢舉手回答，或者回答聲音極小，誰也聽不清。（單選題）
經(jīng)常如此
偶爾如此
從不如此
Q20. 你是否害怕考試想過曠課或者逃學(xué)，一直在家（單選題）
是
否
Q21. 你是否因?yàn)槌煽?jī)下降或者和朋友吵架而傷心很長(zhǎng)一段時(shí)間，無法走出傷心情緒。（單選題）
經(jīng)常如此
偶爾如此
從不如此
Q22. 你認(rèn)為自己是個(gè)什么樣的人？（多選題）
活潑開朗
積極向上
靦腆害羞
喜歡吃和玩
內(nèi)心敏感
好吃懶做
愛好學(xué)習(xí)
討厭學(xué)習(xí)
其他
Q23. 家庭類型（單選題）
單親
離異
重組
留守
其他
Q24. 父母對(duì)你的態(tài)度是（單選題）
溺愛
專制
民主
暴躁
Q25. 在學(xué)校時(shí)，你是否因害羞、膽怯不喜歡與人交往，害怕同學(xué)欺負(fù)或者嘲笑。（單選題）
經(jīng)常如此
偶爾如此
從不如此
Q26. 學(xué)生是否服用治療心理的藥物（單選題）
是
否
Q27. 學(xué)生是否特異體質(zhì)（單選題）
是
否
Q28. 有哪些特異體質(zhì)（多選題）
對(duì)食物，藥物，花粉等過敏的學(xué)生
患有心臟病，腦血管疾病的學(xué)生
癲癇、肺病、血液系統(tǒng)的疾病
肢體殘疾
抑郁、焦慮
其他
無
Q29. 學(xué)生是否做過心理輔導(dǎo)或心理治療（單選題）
是
否
