Q1. 家庭背景?(單選題)
Q2. 您在職的職位是:(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 戶籍地區(qū)域請(qǐng)選擇:(填空題)
Q5. 戶籍地詳細(xì)地址(例XX小區(qū))(填空題)
Q6. 現(xiàn)住址區(qū)域請(qǐng)選擇:(填空題)
Q7. 現(xiàn)住址詳細(xì)地址(例XX小區(qū))(填空題)
Q8. 身份證號(hào)碼(填空題)
Q9. 類別(單選題)
待孕
早孕
Q10. 是否高危(單選題)
否
既往生育過神經(jīng)管缺陷兒
服用抗癲癇藥
Q11. 發(fā)放醫(yī)療機(jī)構(gòu)(單選題)
長(zhǎng)沙縣婦幼保健院
長(zhǎng)沙縣第一人民醫(yī)院
長(zhǎng)沙縣第二人民醫(yī)院
長(zhǎng)沙縣中醫(yī)院
星沙醫(yī)院
長(zhǎng)沙市八醫(yī)院
長(zhǎng)沙縣婚孕檢中心
Q12. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式(填空題)