Q1. 您的家庭住所是?(單選題)
Q2. 您目前的工作年限(單選題)
Q3. 您所在的職位是:(單選題)
Q4. 班級(jí)(單選題)
一年級(jí)1班
一年級(jí)2班
一年級(jí)3班
一年級(jí)4班
二年級(jí)1班
二年級(jí)2班
二年級(jí)3班
二年級(jí)4班
三年級(jí)1班
三年級(jí)2班
三年級(jí)3班
三年級(jí)4班
四年級(jí)1班
四年級(jí)2班
四年級(jí)3班
四年級(jí)4班
五年級(jí)1班
五年級(jí)2班
六年級(jí)1班
六年級(jí)2班
一年級(jí)5班
一年級(jí)6班
五年級(jí)3班
五年級(jí)4班
Q5. 姓名(填空題)
Q6. 家長(zhǎng)聯(lián)系手機(jī)號(hào)碼:(填空題)
Q7. 假期學(xué)生身體狀況是否良好(單選題)
是
否(具體不適癥狀)
Q8. 現(xiàn)住詳細(xì)地址(填空題)
Q9. 出行詳細(xì)目的地(填空題)
Q10. 出行起止時(shí)間(填空題)
Q11. 交通工具(如為火車或大巴,請(qǐng)注明車次,車牌號(hào))(填空題)
Q12. 是否隔離(單選題)
否
是(隔離起止時(shí)間)
Q13. 備注(填空題)