Q1. 性別(單選題)
Q2. 你是(單選題)
Q3. 請(qǐng)問您婚姻狀況?(單選題)
Q4. 班級(jí)中是否存在心理及特殊需要學(xué)生?(單選題)
是
否
Q5. 學(xué)生姓名(填空題)
Q6. 所在班級(jí)(單選題)
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
Q7. 該生是否持有殘疾證或醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告?(單選題)
有殘疾證
有醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告
都沒有
Q8. 殘疾證或醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告中標(biāo)注的障礙類別是?(多選題)
情緒障礙(抑郁、焦慮等)
自閉癥(孤獨(dú)癥、阿斯伯格)
智力障礙
注意力缺陷多動(dòng)癥(ADHD)
聽力障礙
視力障礙
學(xué)習(xí)障礙
肢體障礙
多重障礙
其他障礙
Q9. 據(jù)您觀察,該生疑似的障礙類別是?(多選題)
情緒障礙(抑郁、焦慮等)
自閉癥(孤獨(dú)癥、阿斯伯格)
智力障礙
注意力缺陷多動(dòng)癥(ADHD)
聽力障礙
視力障礙
學(xué)習(xí)障礙
肢體障礙
多重障礙
其他障礙
Q10. 該生目前是否有人陪讀?(單選題)
是
否
Q11. 該生目前影響課堂程度(單選題)
基本不影響
有點(diǎn)影響
影響較大
嚴(yán)重影響課堂
Q12. 該生目前情緒或問題行為情況(單選題)
情緒或問題行為不明顯
輕微情緒或問題行為
情緒或問題行為明顯
Q13. 該生目前言語(yǔ)表達(dá)能力(單選題)
能正常交流
表達(dá)不流暢
只能發(fā)布部分字音、詞語(yǔ)
默不作聲
Q14. 請(qǐng)簡(jiǎn)述該學(xué)生目前存在的問題行為(填空題)