Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 日期（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 身份證（填空題）
Q6. 手機號碼（填空題）
Q7. 工作單位（填空題）
Q8. 家庭住址（惠州住址）（填空題）
Q9. 哪個區(qū)域返惠（省市縣區(qū)）街道（填空題）
Q10. 返惠日期：（填空題）
Q11. 返惠后活動軌跡：（填空題）
Q12. 核酸情況（結(jié)果陰性/陽性）（單選題）
陰性
陽性
Q13. 對于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）
