Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的社會身份是？（單選題）
Q3. 您的情感狀況？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 身份證號碼（填空題）
Q6. 手機號碼（填空題）
Q7. 您是蕪湖三山保定街道戶籍嗎？（單選題）
是
否
Q8. 您的戶籍/居住地所在村（社區(qū)）？（單選題）
焦灣村
黃垅村
新勝村（保定新城社區(qū)）
鴨棚村
渡口村
聯(lián)群村
沿湖村
老垅村
Q9. 出發(fā)地（填空題）
Q10. 您到達本地時間（或計劃到達時間）？（填空題）
Q11. 14天內途經的城市（填空題）
Q12. 出行方式（單選題）
火車/高鐵
飛機
短/長途巴士
自駕
Q13. 航班號/車次（填空題）
Q14. 本人珍重承諾：我以上填報的信息為如實填報，如有隱瞞疫病史、中高風險地區(qū)旅居史、與患者或疑似患者接觸史、逃避隔離醫(yī)學觀察等行為，愿意承擔相應法律責任。（單選題）
確認承諾
Q15. 是否途徑中高風險區(qū)？（單選題）
是
否
Q16. 返鄉(xiāng)原因（單選題）
返鄉(xiāng)探親
返鄉(xiāng)就業(yè)
返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)（創(chuàng)業(yè)方向：________ ）
Q17. 留鄉(xiāng)后就業(yè)技能培訓需求（多選題）
面點廚藝
育嬰師
叉車
其他培訓需求（___________）
無培訓需求
