Q1. 您的文化程度是:(單選題)
Q2. 您的家庭每個(gè)月的收入在支出時(shí)是否會(huì)透支(單選題)
Q3. 您的婚姻情況(單選題)
Q4. 教職工姓名:(填空題)
Q5. 當(dāng)日健康狀況?(單選題)
正常
發(fā)熱
疑似
確診
Q6. 當(dāng)日上午體溫(填空題)
Q7. 當(dāng)日下午體溫(填空題)
Q8. 教職工家屬(共同居住的)當(dāng)日健康狀況(單選題)
正常
發(fā)熱
疑似
確診
Q9. 當(dāng)日是否病假?(單選題)
是(請(qǐng)說明具體情況)
否
Q10. 當(dāng)日出京(單選題)
是
否
Q11. 當(dāng)日返京(單選題)
是
否
Q12. 當(dāng)日境外返京(單選題)
是
否
Q13. 當(dāng)日共同居住者中是否有返京人員?(單選題)
是
否
Q14. 當(dāng)日是否與確診人員密切接觸?(單選題)
是
否
Q15. 當(dāng)日共同居住者是否有接觸過外地回京人員?(單選題)
是
否
Q16. 是否當(dāng)日上午10點(diǎn)前到達(dá)北京(單選題)
是
否
Q17. 明日是否到園?(單選題)
是
否
Q18. 當(dāng)日是否去過新發(fā)地市場?(單選題)
是
否
Q19. 當(dāng)日是否與去過新發(fā)地市場的人員有密切接觸?(單選題)
是
否