Q1. 請問您的性別（單選題）
Q2. 請問您的家庭收入？（單選題）
Q3. A19.建檔立卡以來，享受過哪些健康扶貧政策【可多選】（多選題）
1.參保繳費補貼
2.一站式結算服務
3.慢性病簽約服務
4.以上均無
Q4. 訪問方式（單選題）
1. 訪問本戶成員 ：面訪
2. 訪問本戶成員 ：電話訪問
3. 無法訪問，經被訪戶同意后，由村組干部或駐村干部等熟悉情況的人員代答
4. 認定失聯(lián)，實地確認后結束調查
Q5. 平常是否吃得飽（米、面、糧油是否能滿足基本生活需要）（單選題）
1.是
2.否
Q6. 多長時間吃一次肉類、蛋類、奶制品或豆制品等（單選題）
1.想吃隨時能吃
2.一周至少一次
3.一個月至少一次
4.因生活習慣等原因從來不吃或很少吃
5.因經濟原因從來不吃或很少吃
Q7. 一年四季是否都有應季的衣物（單選題）
1.是
2.否
Q8. 義務教育階段（6-15周歲）少年兒童不在校的人數(shù)_________人.（填0，跳轉至A6）（單選題）
1.0人
2.____人
Q9. 義務教育階段（6-15周歲）少年兒童不在校的主要原因及人數(shù)【每人限選一項】（單選題）
1.身體原因______人
2.休學（一年以內）______人
3.延緩入學（僅適用7周歲兒童）______人
4.已初中畢業(yè)____人
5.不想上學______人
6.務農或打工______人
7.上學不便________人
Q10. 未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含大病保險）的人數(shù)_________人 （填0，跳轉至A8）（單選題）
1. 0人
2. _____人
Q11. 未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含大病保險）的原因及人數(shù)【每人限選一項】（多選題）
1.處于特殊狀態(tài)（服刑、失聯(lián)、死亡等）______人
2.新識別建檔立卡人口、新生兒等正在辦理參保手續(xù)______人
3.已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險______人
4.暫時不需要______人
5.繳費水平偏高____人
6.不了解政策______人
Q12. 建檔立卡以來，是否享受了易地扶貧搬遷政策（單選題）
1.是
2.否（選2，跳至A11）
Q13. 易地扶貧搬遷方式（單選題）
1.進城集中安置
2.進城分散安置
3.農村集中安置
4.農村分散安置
Q14. A10.搬遷后是否享受了后續(xù)幫扶政策（單選題）
1.是
2.否 （本題結束后，跳至A14）
Q15. A11.現(xiàn)住房的鑒定或者評定結果（單選題）
1.安全(A級或B級)
2.不安全(C級或D級)
3.未鑒定或者評定過
Q16. A12.是否享受過危房改造政策（單選題）
1.危房改造維修加固
2.危房改造拆除重建
3.其他住房安全保障政策
4.否 （A11選1，或A11選2/3且A12選1/2/3，跳至A14）
Q17. A13.是否有安全住房居?。▎芜x題）
1.是
2.否
Q18. A14.平均每人每天可獲取的生活飲用水水量是否夠用（單選題）
1.是
2.否
Q19. A15.飲用水是否無明顯雜質、異色異味，或常年飲用無不良反應（單選題）
1.是
2.否
Q20. A16.用水方便程度（單選題）
1.供水入戶
2.非供水入戶，單次取水時間20分鐘以內或取水水平距離800米以內
3.非供水入戶，單次取水時間20分鐘以上且取水水平距離800米以外
Q21. A17.過去一年累計缺水時間（單選題）
1.不缺水
2.36天及以內
3.36天以上
Q22. A18.建檔立卡以來，享受過哪些“兩免一補”外的教育扶貧政策【可多選】（多選題）
1.學前幼兒資助
2.義務教育階段學生營養(yǎng)膳食補助
3.免除普通高中建檔立卡等家庭經濟困難學生學雜費
4.中等職業(yè)教育免學費
5.國家助學金
6.以上均無
Q23. 基本信息：（多項填空題）
被訪者姓名：
被訪者聯(lián)系電話:
調查員姓名:
引導人員姓名:
建檔立卡年份:
脫貧年份:
Q24. A20.建檔立卡以來，享受過哪些就業(yè)扶貧政策【可多選】（多選題）
1.參加職業(yè)技能培訓
2.就讀技工學校
3.參加過招聘會或得到過崗位推薦等就業(yè)服務
4.享受過創(chuàng)業(yè)扶持
5.在公益崗位工作過
6.在扶貧車間（就業(yè)驛站、社區(qū)工廠、衛(wèi)星工廠）工作過
7.以上均無
Q25. A21.建檔立卡以來，享受過哪些殘疾人幫扶政策【可多選】（多選題）
1.困難殘疾人生活補貼
2.重度殘疾人護理補貼
3.其他殘疾人補貼（如扶殘助學補貼、就業(yè)創(chuàng)業(yè)扶持資金等）
4.貧困重度殘疾人照護服務
5.貧困殘疾人基本康復服務
6.殘疾人家庭無障礙改造
7.以上均無
Q26. A22.建檔立卡以來，是否享受過生態(tài)扶貧政策 （包括退耕還林(草)、護林(草)員、生態(tài)合作社等）（單選題）
1.是
2.否
Q27. A23.建檔立卡以來，是否享受過資產收益扶貧政策（單選題）
1.是
2.否
Q28. A24.建檔立卡以來，享受過哪些產業(yè)幫扶政策【可多選】（多選題）
1.產業(yè)幫扶項目資金
2.農民合作社、龍頭企業(yè)等新型經營主體帶動
3.技術指導或技能培訓
4.產品銷售幫扶
5.以上均無
Q29. A25.家庭主要收入來源（單選題）
1.農業(yè)自營收入
2.非農自營收入
3.務工上班收入
4.贍養(yǎng)收入
5.政府補貼或救助收入
6.社會捐贈收入
7.其他
Q30. A26.建檔立卡以來，總體生產生活狀況有何變化（單選題）
1.明顯改善
2.有所改善
3.沒有改善
4.變差
Q31. 綜合評判，普查員認為該戶接受普查是否存在問題：（多選題）
A.存在問題（詳述問題：___________________________）
B.不存在問題
Q32. 您對我們有什么建議或意見？（填空題）
