Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）

Q2. 您的年齡？（單選題）

Q3. 您的年級是？（單選題）

Q4. *（填空題）

Q5. *（填空題）

Q6. *（填空題）

Q7. 所在學(xué)院: *（填空題）

Q8. 所在班級 *（填空題）

Q9. 因受疫情防控常態(tài)化影響，出現(xiàn)失眠、情緒低落、焦慮等心理應(yīng)激反應(yīng)。 *（單選題）

• 是

• 否

Q10. 既往有傷人、自傷、輕生未遂史，尤其是近期流露出厭世想法。 *（單選題）

• 是

• 否

Q11. 曾患有嚴(yán)重心理疾病，如抑郁癥、精神分裂癥、恐怖癥、強迫癥、焦慮癥等疾病，開學(xué)后不能適應(yīng)學(xué)校生活。 *（單選題）

• 是

• 否

Q12. 身體患有嚴(yán)重疾病、個人很痛苦、治療周期長。 *（單選題）

• 是

• 否

Q13. 遭遇突發(fā)事件而出現(xiàn)心理或行為異常，近期家庭發(fā)生重大變故、遭受自然或社會事件刺激。 *（單選題）

• 是

• 否

Q14. 個人感情受挫后出現(xiàn)心理或行為異常。 *（單選題）

• 是

• 否

Q15. 因?qū)W習(xí)壓力過大、學(xué)習(xí)困難、期末考試三門以上科目考試不及格而出現(xiàn)心理或行為異常。 *（單選題）

• 是

• 否

Q16. 留級或近期遭受處分而出現(xiàn)心理或行為異常。 *（單選題）

• 是

• 否

Q17. 人際關(guān)系失調(diào)，出現(xiàn)心理或行為異常。 *（單選題）

• 是

• 否

Q18. 家庭結(jié)構(gòu)不完整（單親、重組家庭、父母雙亡等）或家庭功能不健全（父母常年不和，家庭關(guān)系復(fù)雜等），感受不到家庭溫暖、缺乏社會支持而出現(xiàn)心理或行為異常。 *（單選題）

• 是

• 否

Q19. 家境貧困、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，性格過于內(nèi)向、孤僻、自卑。 *（單選題）

• 是

• 否

Q20. 嚴(yán)重環(huán)境適應(yīng)不良導(dǎo)致心理或行為異常。 *（單選題）

• 是

• 否

Q21. 因?qū)嵙?xí)或?qū)Ｉ緣毫^大，出現(xiàn)心理失衡、行為異常。 *（單選題）

• 是

• 否

Q22. 其他有明顯情緒困擾、行為異常。 *（單選題）

• 是

• 否