Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您的婚姻情況（單選題）
Q3. 您的職業(yè)？（單選題）
Q4. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q5. 您的年齡段？（單選題）
Q6. 您的宗教信仰：（單選題）
無(wú)
有
Q7. 母親生育史：（填空題）
Q8. 夫妻關(guān)系：（單選題）
很融洽
一般
感情冷淡
常鬧矛盾
分居
離婚
Q9. 家族史：指 1）父母 2）兄弟 3）姐妹 4）祖父母 5）外祖父母 6）叔伯姑 7）舅姨中有無(wú)以下情況： 1.房間隔缺損 2.室間隔缺損 3.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 4。其他先天性心臟?。ㄌ羁疹}）
Q10. 您的家庭人均月收入（元）：（單選題）
1000-3000
3001-5000
5001-10000
10000以上
Q11. 您的居住方式：（單選題）
與配偶、孩子生活在一起
與配偶、孩子及家人生活在一起
其他
Q12. 您有沒(méi)有吸煙史：（單選題）
有
無(wú)
Q13. 您的身體狀況：（單選題）
健康
一般
有慢性病
Q14. 患兒出生時(shí)情況：（單選題）
正常
黃疸
產(chǎn)傷
缺氧窒息
臍帶繞頸
Q15. 患兒出生時(shí)體重：（單選題）
正常體重
小樣兒
巨大兒
選項(xiàng)2
Q16. 患兒的喂養(yǎng)方式：（單選題）
母乳
人工
混合
Q17. 患兒曾患主要疾?。海ǘ噙x題）
高燒
驚厥
肺炎
嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良
哮喘
Q18. 您對(duì)患兒的病種知識(shí)了解程度如何？（單選題）
非常了解
比較了解
不了解
Q19. 您是通過(guò)什么途徑了解到治療方法的（多選題）
三甲醫(yī)院
民營(yíng)醫(yī)院
網(wǎng)上查詢(xún)
同事好友
Q20. 患兒發(fā)現(xiàn)病情的途徑：（單選題）
產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)
出現(xiàn)癥狀
出生后常規(guī)查體
其他
選項(xiàng)131
Q21. 患兒此次就診的診斷：（填空題）
Q22. 到目前為止患兒治療多長(zhǎng)時(shí)間了？（填空題）
Q23. 患兒有哪些癥狀（多選題）
乏力、貧血
生長(zhǎng)發(fā)育遲緩
咳嗽、易感冒
胸悶、氣短
其他
Q24. 您有幾個(gè)孩子：（單選題）
1個(gè)
2個(gè)
更多
Q25. 與子女關(guān)系：（單選題）
親熱
一般
疏遠(yuǎn)
不融洽
Q26. 您對(duì)患兒的重視程度：（單選題）
重視
一般
不重視
Q27. 因?yàn)轭^痛、頭頸痛和背痛而苦惱（單選題）
1）很少
2）有時(shí)
3）經(jīng)常
4）持續(xù)
Q28. 您對(duì)孩子的養(yǎng)育態(tài)度：（單選題）
合理教養(yǎng)
過(guò)分保護(hù)
溺愛(ài)
歧視
放任
Q29. 您平時(shí)與孩子的分離時(shí)間：（單選題）
1天以?xún)?nèi)
2-7天
8-30天
選項(xiàng)32
選項(xiàng)24
Q30. 覺(jué)得比平常容易緊張和著急（單選題）
1）很少
2）有時(shí)
3）經(jīng)常
4）持續(xù)
Q31. 無(wú)緣無(wú)故地感到害怕（單選題）
1）很少
2）有時(shí)
3）經(jīng)常
4）持續(xù)
Q32. 容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐（單選題）
1）很少
2）有時(shí)
3）經(jīng)常
4）持續(xù)
Q33. 覺(jué)得可能要發(fā)瘋（單選題）
1）很少
2）有時(shí)
3）經(jīng)常
4）持續(xù)
Q34. 覺(jué)得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生不幸（單選題）
1）很少
2）有時(shí)
3）經(jīng)常
4）持續(xù)
Q35. 手腳發(fā)抖打顫（單選題）
1）很少
2）有時(shí)
3）經(jīng)常
4）持續(xù)
Q36. 患兒晚上與誰(shuí)在一起睡眠：（單選題）
自己獨(dú)住一間
與別人合住一間
獨(dú)睡一床
與別人合住一床
Q37. 感覺(jué)容易衰弱和疲乏（單選題）
1）很少
2）有時(shí)
3）經(jīng)常
4）持續(xù)
Q38. 覺(jué)得心平氣和，并且容易安靜地坐著（單選題）
1）很少
2）有時(shí)
3）經(jīng)常
4）持續(xù)
Q39. 覺(jué)得心跳很快（單選題）
1）很少
2）有時(shí)
3）經(jīng)常
4）持續(xù)
Q40. 因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱（單選題）
1）很少
2）有時(shí)
3）經(jīng)常
4）持續(xù)
Q41. 有暈倒發(fā)作，或覺(jué)得要暈倒似的（單選題）
1）很少
2）有時(shí)
3）經(jīng)常
4）持續(xù)
Q42. 吸氣呼氣都感到很容易（單選題）
1）很少
2）有時(shí)
3）經(jīng)常
4）持續(xù)
Q43. 手腳麻木和刺痛（單選題）
1）很少
2）有時(shí)
3）經(jīng)常
4）持續(xù)
Q44. 因?yàn)槲竿春拖涣级鄲溃▎芜x題）
1）很少
2）有時(shí)
3）經(jīng)常
4）持續(xù)
Q45. 容易入睡并且睡得很好（單選題）
1）很少
2）有時(shí)
3）經(jīng)常
4）持續(xù)
Q46. 手常常是干燥溫暖的（單選題）
1）很少
2）有時(shí)
3）經(jīng)常
4）持續(xù)
Q47. 臉紅發(fā)熱（單選題）
1）很少
2）有時(shí)
3）經(jīng)常
4）持續(xù)
Q48. 常常要小便（單選題）
1）很少
2）有時(shí)
3）經(jīng)常
4）持續(xù)
Q49. 做噩夢(mèng)（單選題）
1）很少
2）有時(shí)
3）經(jīng)常
4）持續(xù)
