Q1. 您在職的職位是：（單選題）
Q2. 您的年齡階段（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 請(qǐng)問(wèn)幼兒今日所在位置是哪里？（填空題）
Q5. 幼兒體溫有無(wú)超過(guò)37.3度？身體有無(wú)不適？（如有異常請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫情況）（單選題）
有
無(wú)
Q6. 與幼兒共同居住的家庭成員體溫有無(wú)超過(guò)37.3度？身體有無(wú)不適？（如有異常請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫情況）（單選題）
有
無(wú)
Q7. 請(qǐng)問(wèn)幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)有無(wú)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史？（單選題）
有
無(wú)
Q8. 請(qǐng)問(wèn)幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)是否接觸過(guò)來(lái)自中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員？（單選題）
是
否
Q9. 請(qǐng)問(wèn)幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)是否從境外回國(guó)或來(lái)華？（單選題）
是
否
Q10. 請(qǐng)問(wèn)幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)是否接觸過(guò)回國(guó)或來(lái)華的人員？（單選題）
是
否
Q11. 請(qǐng)問(wèn)幼兒及共同居住的家庭成員14天內(nèi)有無(wú)接觸確診者或疑似感染者？（單選題）
有
無(wú)
Q12. 請(qǐng)問(wèn)幼兒現(xiàn)在的狀態(tài)是什么？（單選題）
隔離（居家貼封條強(qiáng)制隔離，集中隔離等）
居家觀察（從蘇州以外地區(qū)返昆，自行居家觀察未滿14天）
其他
Q13. 與幼兒一起生活的家庭成員共幾人（不含幼兒）？（填空題）
Q14. 與幼兒一起生活的家庭成員，綠碼幾人（含幼兒）？（填空題）
Q15. 與幼兒一起生活的家庭成員誰(shuí)沒(méi)有申請(qǐng)?zhí)K城碼？為什么？（填空題）
Q16. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
