Q1. 您的年齡（單選題）
Q2. 您家庭月收入是？（單選題）
Q3. 是否有與來自湖北、溫州等防疫重點(diǎn)地區(qū)的人員接觸史（單選題）
有
無
Q4. 現(xiàn)所在區(qū)域（寫至縣級(jí)）（單選題）
廣東省外
廣東省內(nèi)佛山市外
禪城
南海
順德
高明
三水
Q5. 身體狀況（單選題）
健康
不適
Q6. 您的姓名：（填空題）
Q7. 是否有同住人員從境外（包括港澳臺(tái)地區(qū)）回來（單選題）
有
無
Q8. 從哪里回來？（單選題）
香港
澳門
臺(tái)灣
外國
Q9. 是否已亮碼（單選題）
是
否
Q10. 粵康碼的顏色是（單選題）
綠碼
黑碼
黃碼
紅碼
Q11. 是否返校（單選題）
是
否
Q12. 未返校原因（單選題）
病假
事假
其他原因
Q13. 需要補(bǔ)充或說明情況（填空題）
Q14. 對(duì)于我們這次的調(diào)查主題，您認(rèn)為還有什么不足？（填空題）
