Q1. 您的年級?(單選題)
Q2. 您的年齡:(單選題)
Q3. 您的職業(yè)(單選題)
Q4. 填報日期:(填空題)
Q5. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?(單選題)
是(請簡單描述)
否
Q6. 今日是否前往疫區(qū)或者與疫區(qū)相關(guān)人眼有接觸?(單選題)
是(請簡單描述)
否
Q7. 今日是否接觸過疑似或者確診病例人員?(單選題)
是(請簡單描述)
否
Q8. 今日共同居住成員是否有發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀?(單選題)
是(請簡單描述)
否
Q9. 今日居住位置類別:(單選題)
學(xué)校宿舍
家中
其他
Q10. 當(dāng)日位置簽到:(填空題)