Q1. 您的年齡階段？（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 申報日期（日期格式：2月10日）（填空題）
Q4. 你的姓名（填空題）
Q5. 你的工號（僅雅達及雅易達雇員填寫）（填空題）
Q6. 當天自行測量的體溫（請如實申報，格式如：36.5度）（填空題）
Q7. 目前本人身體健康狀況？（多選題）
發(fā)熱
咳嗽
咽痛
呼吸困難
胸悶
乏力
惡心嘔吐
腹瀉
結(jié)膜炎
肌肉酸痛
均無以上癥狀
Q8. 最近14天是否曾前往或途經(jīng)北京地區(qū)？（單選題）
是
否
Q9. 最近14天是否接觸過來自或途經(jīng)北京的人員？（單選題）
是
否
Q10. 最近14天是否接觸過疑似病例/確診病例？（單選題）
是
否
Q11. 同住家庭成員是否有以下情形？ （共同居住生活的人，包括父母、長輩、小孩、其他親友等）（多選題）
有-1.有隔離人員、疑似病例或確認病例
有-2.最近14天曾到過或途經(jīng)北京地區(qū)
有-3.最近14天曾接觸過疑似或確診病例
有-4.最近14天接觸過來自北京地區(qū)的人員
均無以上情形
Q12. 是否屬于隔離觀察人員、疑似病例或確認病例？（單選題）
是
否
Q13. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）
