Q1. 您的性別？（單選題）

Q2. 您的婚姻情況（單選題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 學號（填空題）

Q5. 目前所在住址：請選擇省份城市與地區(qū):（填空題）

Q6. 今日體溫是否在37.3度（含37.3）以上？（單選題）

• 是

• 否

Q7. 要是在37.3度以上（含37.3度），是什么原因，去哪個醫(yī)院看過了？（填空題）

Q8. 是否發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛？若是有其中一個或者多個請備注好出現的時間（填空題）

Q9. 自己是否為新型冠狀病毒疑似或確診患者；是否接觸新型冠狀病毒疑似或確診患者；是否接觸到是新型冠狀病毒疑似患者或確診患者的家屬；若是有其中一個，請詳細說明（填空題）

Q10. 從今天起前14天是否接觸湖北省人員（包括聚餐、親屬、乘坐火車、汽車等交通工具到達和路過上述地區(qū)?？偟膩碚f三個情況：本人目前在上述地方、本人到達（經過）上述地方、本人接觸過上述地方的人員（包括從上述地方回來的）。若是有，請詳細說明好。（填空題）

Q11. 生活和學習上是否存在困難？（單選題）

• 是

• 否

Q12. 若是存在困難，是哪方面的，請詳細說明（填空題）

Q13. 身體狀況，是否健康（單選題）

• 是

• 否

Q14. 不健康的原因是什么，請詳細說明，時間及癥狀（填空題）

Q15. 學校和學院重要的通知是否及時知曉？（單選題）

• 是

• 否

Q16. 不及時知曉的原因是什么？請詳細說明，比如個人沒及時看到通知等等（填空題）

Q17. 14天內是否（3月7日以來）通過各種途徑從境外（不含港澳臺）來（返）韶的學生，含經港澳中轉入境；或者目前是否仍在境外擬近期來（返）韶學生（不含港澳臺，但含經港澳中轉入境人員）。（填空題）

Q18. 其他特別說明（填空題）

Q19. 請您留下您的聯系電話（填空題）