Q1. 您最高學(xué)歷是（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 您家庭背景是？（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q5. 返京時(shí)間（填空題）
Q6. 學(xué)生目前所在地（單選題）
京內(nèi)
京外
Q7. 今天是否計(jì)劃接待境外或國(guó)內(nèi)疫情嚴(yán)重地區(qū)（湖北等地）返京人士（單選題）
是
否
Q8. 接待時(shí)長(zhǎng)（填空題）
Q9. 體溫（注：本處所指體溫為使用水銀體溫計(jì)所測(cè)得的腋下體溫溫度，體溫≥37.3℃即為發(fā)熱）（填空題）
Q10. 學(xué)生出現(xiàn)以下癥狀（多選題）
發(fā)熱
咳嗽
咽痛
胸悶
呼吸困難
輕度四肢/腰背部肌肉酸痛/乏力/精神稍差
惡心嘔吐/腹瀉
頭痛
心慌
皮疹
結(jié)膜紅腫
黃疸
其它癥狀
無任何疑似癥狀
Q11. 其它癥狀說明（填空題）
Q12. 是否感染傳染?。▎芜x題）
是
否
Q13. 傳染病名稱（填空題）
Q14. 就診時(shí)間（填空題）
Q15. 診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)（填空題）
Q16. 同住人是否健康（單選題）
是
否
Q17. 同住人癥狀（多選題）
發(fā)熱
咳嗽
咽痛
胸悶
呼吸困難
輕度四肢/腰背部肌肉酸痛/乏力/精神稍差
惡心嘔吐/腹瀉
頭痛
心慌
皮疹
結(jié)膜紅腫
黃疸
其它癥狀
無任何疑似癥狀
Q18. 同住人是否接觸境外或國(guó)內(nèi)疫情嚴(yán)重地區(qū)（湖北等地）返京人士（單選題）
是
否
