Q1. 請(qǐng)問您目前的婚姻狀況？（單選題）
Q2. 號(hào)樓/棟 *（填空題）
Q3. 單元 *（單選題）
1
2
3
4
5
6
別墅
無
Q4. 房號(hào) *（填空題）
Q5. 2 您居住的樓棟是否存在水壓不足，需要改造（單選題）
是
否
Q6. 姓名（填空題）
Q7. 改造出資標(biāo)準(zhǔn)（單選題）
50-100元
101-300元
301-500元
501-800元
801-1000元
1000元以上
Q8. 特長（單選題）
愿意
不愿意
Q9. 1 您居住的樓棟是否需要進(jìn)行“一戶一表”用水改造（單選題）
是
否
Q10. 2 您居住的樓棟消火栓、滅火器等消防設(shè)備不足或無法正常使用，需要增設(shè)或改造（單選題）
是
否
Q11. 1 您居住的樓棟是否需要進(jìn)行“一戶一表”用電改造（單選題）
是
否
Q12. 2 您居住的樓棟是否存在電壓不穩(wěn)定、無法滿足日常生活，需要改造（單選題）
是
否
Q13. 3 您居住的樓棟是否存在線路老舊雜亂，住戶私拉亂接電線，需要改造（單選題）
是
否
Q14. 水（電）表改造，表后費(fèi)用需由業(yè)主承擔(dān)，以水電部門最終核定費(fèi)用為準(zhǔn)，是否同意出資？（單選題）
是
否
Q15. 1 您居住的樓棟是否需要安裝天燃?xì)夤艿溃▎芜x題）
是
否
Q16. 2 您居住的樓棟供氣管路是否存在安全隱患，需要改造（單選題）
是
否
Q17. 1 您居住的樓棟附近聯(lián)通、電信、移動(dòng)、廣電、治安監(jiān)控等各類弱電管線安裝是否老化雜亂，需要改造（單選題）
是
否
Q18. 2 您居住的樓棟是否需要增設(shè)電信、移動(dòng)、聯(lián)通等通信線路（單選題）
是
否
Q19. 3 您居住的樓棟是否需要光纖入戶改造（單選題）
是
否
Q20. 4 您居住的樓棟樓道內(nèi)通信、有線電視等各種管線是否雜亂，需要改造（單選題）
是
否
Q21. 2 您居住的樓棟周邊道路及人行道是否存在路面破損、積水、內(nèi)澇等情況，需要改造（單選題）
是
否
Q22. 3 您居住的樓棟周邊室外活動(dòng)場(chǎng)地是否需要進(jìn)行地面硬化改造（單選題）
是
否
Q23. 4 您居住的樓棟周邊道路是否需要增設(shè)引導(dǎo)標(biāo)識(shí)（單選題）
是
否
Q24. 1 您居住的樓棟周邊雨污管網(wǎng)是否需進(jìn)行疏通或改造（單選題）
是
否
Q25. 2 您居住的樓棟周邊是否需要增設(shè)或疏通、改造化糞池（單選題）
是
否
Q26. 1 您居住的樓棟周邊道路存在不滿足消防通道要求(凈寬不小于3.5米)、無法保障消防車進(jìn)出的情況，需要改造（單選題）
是
否
Q27. 是否同意改造 *（單選題）
同意
不同意
空戶，聯(lián)系不上
拒絕調(diào)查或不表態(tài)
Q28. 1 您居住的樓棟周邊是否需要增設(shè)垃圾分類收集設(shè)施（單選題）
是
否
Q29. 2 您居住的小區(qū)是否需要增設(shè)或改造原有垃圾池或垃圾中轉(zhuǎn)站（單選題）
是
否
Q30. 1 您居住的小區(qū)是否需要增設(shè)圍墻或?qū)υ袊鷫M(jìn)行改造（單選題）
是
否
Q31. 3 您居住的小區(qū)大門是否需要增設(shè)行人、車輛道閘門禁系統(tǒng)（單選題）
是
否
Q32. 4 您居住的小區(qū)是否需要增設(shè)門衛(wèi)監(jiān)控室或原有門衛(wèi)監(jiān)控室老舊破損需要維修（單選題）
是
否
Q33. 6 您居住的樓棟是否需要增設(shè)樓道門禁系統(tǒng)或原有樓道門禁系統(tǒng)故障需要維修（單選題）
是
否
Q34. * 10. 您居住的樓棟屋面是否存在漏水、剝落等問題需要進(jìn)行修繕（單選題）
是
否
Q35. * 11.1 您居住的樓棟建筑外墻是否存在剝落、開裂、漏水等問題需要進(jìn)行修繕（單選題）
是
否
Q36. * 11.2 您居住的樓棟是否空調(diào)機(jī)位、防盜網(wǎng)安裝雜亂，需要改造（單選題）
是
否
Q37. * 12.1 您居住的樓棟樓道是否臟亂、樓梯間外墻或欄板破損嚴(yán)重，需要改造（單選題）
是
否
Q38. * 12.2 您居住的樓棟樓梯扶手是否破損，需要改造（單選題）
更換新扶手
刷新原扶手，不需要更換
維持原狀，不需改造
Q39. * 12.3 您居住的樓棟樓道照明設(shè)施及線路是否破損，需要改造（單選題）
是
否
Q40. 4 如果新增照明設(shè)施，是否具有公共電源設(shè)施（單選題）
具有
不具有
不清楚
Q41. 您居住的樓棟周邊公共空間是否照明不足，需要改造（單選題）
是
否
Q42. 1您居住的樓棟及周邊是否需要增設(shè)或修繕適老設(shè)施(如休息座椅、扶手等)（單選題）
是
否
Q43. 2您居住的樓棟及周邊是否需要增設(shè)或修繕、更新無障礙設(shè)施(如無障礙坡道、人行道盲道、無障礙停車位、無障礙出入口等)（單選題）
是
否
Q44. 您居住的樓棟周邊公共綠化是否有規(guī)劃的綠化用地被侵占、改變用途或住戶室外擺放的植物占用公共空間，影響小區(qū)景觀，需要改造（單選題）
是
否
Q45. 1 您居住的小區(qū)是否存在機(jī)動(dòng)車、非機(jī)動(dòng)車停車位位置不足，需要改造（單選題）
是
否
Q46. 2 您居住的小區(qū)是否存在集中充電設(shè)施不足或因集中充電設(shè)施不足導(dǎo)致住戶私接電線，需要增設(shè)電動(dòng)車集中充電點(diǎn)設(shè)施（單選題）
是
否
Q47. 3 您居住的小區(qū)是否需要新增新能源充電樁位（單選題）
是
否
Q48. 4 您愿意由停車場(chǎng)位專營企業(yè)對(duì)您居住的小區(qū)停車場(chǎng)進(jìn)行管理收費(fèi)（單選題）
愿意
不愿意
Q49. 5 若對(duì)您居住的小區(qū)進(jìn)行停車場(chǎng)位進(jìn)行改造，您愿意出資多少？（單選題）
100-200元
200-500元
500-800元
800-1000元
1000以上
Q50. 1 您居住的小區(qū)是否需要增設(shè)或修繕、更新文體活動(dòng)場(chǎng)地(如健身器材等)（單選題）
是
否
Q51. 2 您居住的小區(qū)是否需要增設(shè)或修繕、整理廣告牌位、便民宣傳欄（單選題）
是
否
Q52. 您居住的小區(qū)是否需要增設(shè)或修繕、更新智能快件箱、智能信包箱等服務(wù)設(shè)施（單選題）
是
否
Q53. 物業(yè)管理模式（單選題）
物業(yè)進(jìn)駐
居民自治管理
Q54. 1 您是否贊成您所住的單元樓加裝電梯（單選題）
是
否
Q55. 2 您是否愿意自籌資金對(duì)您居住的樓棟單元加裝電梯（單選題）
是
否
Q56. 您居住的小區(qū)是否需要增設(shè)或修繕、更新物業(yè)用房、值班室等功能用房（單選題）
是
否
Q57. 對(duì)您居住的小區(qū)存在的既有建筑破損、閑置等情況，是否需對(duì)其進(jìn)行改造、裝修或增設(shè)一定設(shè)施(如微型消防站、社區(qū)活動(dòng)室等)（單選題）
是
否
Q58. 結(jié)合您居住的小區(qū)及周邊公共服務(wù)設(shè)施實(shí)際情況，是否需增設(shè)以下哪些設(shè)施（多選題）
社區(qū)綜合服務(wù)設(shè)施、衛(wèi)生服務(wù)站等公共衛(wèi)生設(shè)施
幼兒園等教育設(shè)施
周界防護(hù)等智能感知設(shè)施(如對(duì)特殊場(chǎng)所安裝獨(dú)立式感煙探測(cè)報(bào)警器等)
養(yǎng)老、托育、助餐、家政保潔、便民市場(chǎng)、便利店、郵政快遞末端綜合服務(wù)站等社區(qū)專項(xiàng)服務(wù)設(shè)施"
Q59. 您居住的樓棟是否需要增設(shè)或修繕公共的衣被晾曬區(qū)（單選題）
是
否
Q60. 物業(yè)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（單選題）
0.3
0.3-0.5
0.5-1
1-1.5
Q61. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q62. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
