Q1. 您(被調查者)的性別:（單選題）
Q2. 您的年級？（單選題）
Q3. ?101.你的姓名:（填空題）
Q4. 請輸入您的出生日期：（填空題）
Q5. 你的班級（數(shù)字即可，如“3”代表3班）（填空題）
Q6. ?106.你的學號（沒有學號就填姓名）（填空題）
Q7. 你的學校（填空題）
Q8. 問卷三（單選題）
指導語：在過去的兩周里，你的生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？
Q9. 你近期是否表現(xiàn)出沖動失控的言行(如變得煩躁不安易發(fā)脾氣、漫無目的地四處游蕩等) ?（單選題）
沒有
似乎有一點
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q10. 你近期有沒有故意傷害自己的身體?（單選題）
沒有
似乎有一點
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q11. 你近期是否有睡眠困難(如入睡困難、多夢、早醒且醒后無法入睡)?（單選題）
沒有
有一點
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q12. 你近期有沒有表達過自殺的想法或計劃?（單選題）
沒有
有，偶爾一兩次
有，經常會表達
Q13. 你近期是否會認為自己一無是處、沒有存在的價值?（單選題）
不會
有時會這么認為
經常會這么認為
Q14. 你近期是否會覺得自己的問題無法解決、無人幫助?（單選題）
沒有這種感覺
有時會有這種感覺
有，最近常常有這種感覺
Q15. 你近期是否會覺得自己被周圍人孤立和嫌棄?（單選題）
沒有這種感覺
有時會有這種感覺
有，最近常常有這種感覺
Q16. 你近期是否會覺得自己反應遲鈍，難以和他人有效交流?（單選題）
沒有這種感覺
有時會有這種感覺
有，最近常常有這種感覺
Q17. 你近期是否會因為成績有較大退步、或者考試失利、或者學習效率低下等，覺得學習壓力增大而難以承受?（單選題）
基本沒有
有一點
有，比較嚴重
Q18. 你近期有沒有與父母發(fā)生沖突 ?（單選題）
基本沒有
有一點沖突，但不嚴重
有，很嚴重
Q19. 你近期有沒有因與異性朋友分手、或向異性表白被拒而受到嚴重打擊?（單選題）
沒有
有，打擊不大
有，打擊嚴重
Q20. 你近期有沒有與老師或同學發(fā)生沖突而關系緊張?（單選題）
沒有
有時會有沖突，但不嚴重
有嚴重沖突，關系緊張
Q21. 你最近有沒有遭到他人欺辱?（單選題）
基本沒有
有一點，但不嚴重
有，很嚴重
Q22. 你近期有沒有患上重大疾病?（單選題）
沒有
近期身體欠佳，但不嚴重
近期患上嚴重疾病
Q23. 你近期有沒有因親友死亡或重病重傷而受到嚴重打擊?（單選題）
沒有
有，但受到的打擊不嚴重
有，受到的打擊很嚴重
Q24. 你家里近期有沒有出現(xiàn)經濟困難問題?（單選題）
沒有
有一點，但不嚴重
有，很嚴重
Q25. 你感到有人關心愛護你嗎?（單選題）
經常感到
偶然感到
從來沒感到
Q26. 你感到有人能夠幫助你嗎?（單選題）
經常感到
偶然感到
從來沒感到
Q27. 一旦你在這個世界上消失，你覺得自己有沒有難以放下的人或事情?（單選題）
有，很強烈
有，但是不強烈
從來沒有
Q28. 你覺得在這個世界上有沒有值得自己留戀的東西?（單選題）
有，我真的非常留戀
有，但是我可以放得下
基本沒有
Q29. 問卷二（單選題）
指導語：在過去的兩周里，你的生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？
Q30. 你近期是否對以往感興趣的娛樂活動突然喪失興趣 ?（單選題）
沒有
似乎有一點
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q31. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
