Q1. 您的年齡是？（單選題）

Q2. 您目前月收入是多少？（單選題）

Q3. 您的職位？（單選題）

Q4. 您的孕周（填空題）

Q5. 您這是第幾次懷孕（單選題）

• 1

• 2

• 3

• 更多

Q6. 孕前是否做過身體健康檢查（單選題）

• 是

• 否

Q7. 您的早孕反應(yīng)程度（單選題）

• 無(無惡心，嘔吐，嗜睡，乏力等癥狀)

• 輕度(癥狀輕微對工作生活無影響)

• 中度(癥狀偏重對工作生活有一定影響)

• 重度(癥狀嚴重對工作生活影響嚴重)

Q8. 有無孕期服藥史（單選題）

• 有

• 無

Q9. 在您懷孕期間，您的丈夫充當了怎樣的角色（多選題）

• 好爸爸

• 好丈夫

• 家里的頂梁柱

• 其他

Q10. 家人是否在您孕期常來探望（單選題）

• 經(jīng)常

• 偶爾

• 很少

• 沒有

Q11. 對于寶寶的到來，您內(nèi)心的心理轉(zhuǎn)變（單選題）

• 期待多一點

• 焦慮多一點

Q12. 生產(chǎn)后我能看到事情有趣的一面，并笑的開心（單選題）

• 同以前一樣

• 沒有以前那么多

• 比以前少

• 完全不能

Q13. 我欣然期待未來的一切（單選題）

• 同以前一樣

• 沒有以前那么多

• 比以前少

• 完全不能

Q14. 我心情不佳，以至于失眠（單選題）

• 一點也沒有

• 不經(jīng)常這樣

• 有時候這樣

• 大部分時候這樣

Q15. 很多事情沖著我而來，使我透不過氣來，但我一直都能應(yīng)付的很好（單選題）

• 大部分時候我可以應(yīng)付自如

• 有時候我不能像平時那樣應(yīng)付的好

• 大多數(shù)時候我都不能應(yīng)付

Q16. 我無緣無故感到害怕和驚慌（單選題）

• 一點兒也沒有

• 不經(jīng)常這樣

• 有時候這樣

• 相當多時候這樣

Q17. 孕產(chǎn)期您出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定時是如何處理的（單選題）

• 消極應(yīng)對

• 順其自然

• 通過各種途徑積極應(yīng)對改善不良情緒

Q18. 如果您有焦慮情況，希望以什么方式緩解？(例如家人陪伴疏導(dǎo)等等)（填空題）