Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別（單選題）
Q2. 您的年齡大概是多少？（單選題）
Q3. 當(dāng)下的情感狀況是？（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 您的身份證號(hào)碼：（填空題）
Q6. 您的手機(jī)號(hào)：（填空題）
Q7. 您現(xiàn)住址或單位〔是哪個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)？哪個(gè)小區(qū)（村）？門牌號(hào)？單位全稱〕？（填空題）
Q8. 患者和家屬，一周內(nèi)是否有發(fā)熱（體溫37.3℃以上）？如有發(fā)熱，請(qǐng)主動(dòng)告訴工作人員。（單選題）
無(wú)發(fā)熱
有發(fā)熱，體溫：
Q9. 患者和家屬，一周內(nèi)是否有咳嗽等呼吸道癥狀？如有癥狀，請(qǐng)告訴工作人員。（單選題）
無(wú)癥狀
有癥狀
Q10. 請(qǐng)您填寫(xiě)此次采集咽拭子的人員類別和采集次數(shù)：（多選題）
就診人員不確定是否采集咽拭子
發(fā)熱門診就診人員
有委派單位或委托人請(qǐng)?zhí)顚?xiě)名稱：
本次采集咽拭子次數(shù)是：
Q11. 患者和家屬，5月30日以后是否去過(guò)北京？如果去過(guò)請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě)以下幾個(gè)問(wèn)題。（單選題）
去過(guò)
沒(méi)去過(guò)
回懷來(lái)縣前地址：
Q12. 患者和家屬，5月30日以后是否去過(guò)北京以下幾個(gè)市場(chǎng)？如果去過(guò)請(qǐng)勾選并告訴工作人員。（單選題）
沒(méi)去過(guò)
新發(fā)地農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)
京深海鮮批發(fā)市場(chǎng)
海淀區(qū)玉泉東市場(chǎng)
其它市場(chǎng)
Q13. 患者和家屬，5月30日以后是否去過(guò)北京豐臺(tái)區(qū)以下幾個(gè)街道？如果去過(guò)請(qǐng)勾選并告訴工作人員。（單選題）
沒(méi)去過(guò)
豐臺(tái)區(qū)花鄉(xiāng)街道
豐臺(tái)區(qū)南苑街道
豐臺(tái)區(qū)太平橋街道
豐臺(tái)區(qū)新村街道
豐臺(tái)區(qū)盧溝橋街道
豐臺(tái)區(qū)盧溝橋鄉(xiāng)
豐臺(tái)區(qū)大紅門街道
豐臺(tái)區(qū)豐臺(tái)街道
豐臺(tái)區(qū)南苑(地區(qū))鄉(xiāng)
豐臺(tái)區(qū)長(zhǎng)辛店街道
豐臺(tái)區(qū)西羅園街道
Q14. 患者和家屬，5月30日以后是否去過(guò)北京大興區(qū)以下幾個(gè)街道？如果去過(guò)請(qǐng)勾選并告訴工作人員。（單選題）
沒(méi)去過(guò)
大興區(qū)高米店街道
大興區(qū)林校路街道
大興區(qū)西紅門地區(qū)
大興區(qū)龐各莊鎮(zhèn)
大興區(qū)黃村鎮(zhèn)
大興區(qū)天宮院街道
大興區(qū)觀音寺街道
大興區(qū)魏善莊鎮(zhèn)
大興區(qū)青云店鎮(zhèn)
Q15. 患者和家屬，5月30日以后是否去過(guò)北京以下幾個(gè)街區(qū)？如果去過(guò)請(qǐng)勾選并告訴工作人員。（單選題）
沒(méi)去過(guò)
東城區(qū)和平里街道
東城區(qū)天壇街道
東城區(qū)永定門外街道
西城區(qū)金融街街道
西城區(qū)月壇街道
西城區(qū)白紙坊街道。
北新橋街道
朝陽(yáng)區(qū)十八里店
海淀區(qū)永定路街道
海淀區(qū)青龍橋街道
石景山八寶山街道
房山區(qū)長(zhǎng)陽(yáng)鎮(zhèn)
門頭溝區(qū)永定(地區(qū))鎮(zhèn)
