Q1. 您的個(gè)人月收入（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 我不喜歡參加學(xué)校的課外活動(dòng)。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q4. 我心情時(shí)好時(shí)壞。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q5. 做作業(yè)必須反復(fù)檢查。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q6. 感到人們對我不友好，不喜歡我。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q7. 當(dāng)眾丟面子。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q8. 我感到緊張或容易緊張。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q9. 我學(xué)習(xí)勁頭時(shí)高時(shí)低。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q10. 我對現(xiàn)在的學(xué)校生活感到不適應(yīng)。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q11. 我看不慣現(xiàn)在的社會(huì)風(fēng)氣。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q12. 為保證正確，做事必須做得很慢。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q13. 我的想法總與別人不一樣。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q14. 總擔(dān)心自己的衣服是否整齊。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q15. 容易哭泣。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q16. 我感到前途沒有希望。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q17. 我感到坐立不安，心神不定。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q18. 經(jīng)常責(zé)怪自己。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q19. 當(dāng)別人看著我或談?wù)撐視r(shí)，感到不自在。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q20. 感到別人不理解我，不同情我。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q21. 我經(jīng)常發(fā)脾氣，想控制但控制不住。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q22. 覺得別人想占我的便宜。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q23. 大叫或摔東西。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q24. 我感到苦悶。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
Q25. 必須反復(fù)洗手或反復(fù)數(shù)數(shù)。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q26. 總感到有人在背后談?wù)撐?。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q27. 時(shí)常與人爭論，抬杠。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q28. 我覺得對大多數(shù)人都不可信任。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q29. 我對做作業(yè)的熱情忽高忽低。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q30. 同學(xué)考試成績比我高，我感到難過。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q31. 我不適應(yīng)老師的教學(xué)方法。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q32. 老師對我不公平。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q33. 經(jīng)常有生活無望的念頭。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q34. 我對同學(xué)忽冷忽熱。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q35. 上課時(shí)，總擔(dān)心老師會(huì)提問自己。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q36. 我無緣無故地忽然感到害怕。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q37. 我對老師時(shí)而親近，時(shí)而疏遠(yuǎn)。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q38. 一聽說要考試，心里就感到緊張。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q39. 別的同學(xué)穿戴比我好，有錢，我感到不舒服。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q40. 我討厭做作業(yè)。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q41. 家里環(huán)境干擾我的學(xué)習(xí)。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q42. 我討厭上學(xué)。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q43. 我不喜歡班里的風(fēng)氣。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q44. 我感到心里煩躁。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q45. 我覺得心里不踏實(shí)。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q46. 別人對我的表現(xiàn)評價(jià)不恰當(dāng)。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q47. 明知擔(dān)心沒有用，但總害怕考不好。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q48. 總覺得別人在跟我作對。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q49. 我容易激動(dòng)和煩惱。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q50. 同異性在一起時(shí)，感到害羞不自在。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q51. 有想傷害他人或打人的沖動(dòng)。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q52. 我對父母時(shí)而親熱，時(shí)而冷淡。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q53. 我對比我強(qiáng)的同學(xué)并不服氣。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q54. 心里總覺得有事。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q55. 考試失敗或不理想。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q56. 要求別人十全十美。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q57. 同學(xué)考試成績比我高，但能力并不比我強(qiáng)。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q58. 被人誤會(huì)或錯(cuò)怪。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q59. 受人歧視或冷遇。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q60. 遭父母打罵。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q61. 與同學(xué)或好友發(fā)生糾紛。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q62. 生活習(xí)慣（飲食、休息等）明顯變化。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q63. 戀愛不順利或失戀。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q64. 長期遠(yuǎn)離家人不能團(tuán)聚。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q65. 學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q66. 與老師關(guān)系緊張。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q67. 本人患急重病。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q68. 親友患急重病。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q69. 親友死亡。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q70. 被盜或丟失東西。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q71. 家庭內(nèi)部有矛盾。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q72. 家庭經(jīng)濟(jì)困難。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q73. 我感到學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)很重。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q74. 預(yù)期的評選（如三好學(xué)生）落空。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q75. 轉(zhuǎn)學(xué)或休學(xué)。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q76. 被罰款。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q77. 升學(xué)壓力。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q78. 與人打架。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q79. 總在想一些不必要的事情。（單選題）
從無
輕度
中度
偏重
重度
Q80. 家庭給你施加學(xué)習(xí)壓力。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q81. 意外驚嚇、事故。（單選題）
未發(fā)生
沒有
輕度
中度
重度
極重
Q82. 聯(lián)系方式（填空題）
