Q1. 您家庭背景是？（單選題）
Q2. 您每月收入范圍？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（填空題）
Q4. 幼兒所在班級(jí)（填空題）
Q5. 幼兒體溫（填空題）
Q6. 幼兒當(dāng)日健康狀況（填寫(xiě)：健康；咳嗽；發(fā)熱；腹瀉等）（填空題）
Q7. 幼兒及共同生活的家庭成員當(dāng)日是否返京（或返境？）人員？返京（境）人員是？返京地區(qū)（）返境國(guó)家（）（單選題）
是
否
Q8. 幼兒及共同生活的家庭成員當(dāng)日是否出京或出境？出京（境）人員？出京（境）地點(diǎn)？（單選題）
是
否
Q9. 幼兒及共同生活家庭成員在近14天內(nèi)是否去過(guò)六大農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)（1、北京新發(fā)地批發(fā)市場(chǎng) 2、京深海鮮批發(fā)市場(chǎng) 3、順鑫石門(mén)批發(fā)市場(chǎng) 4、懷柔區(qū)萬(wàn)星農(nóng)副市場(chǎng) 5、平谷區(qū)東寺渠農(nóng)副產(chǎn)品市場(chǎng) 6、朝陽(yáng)區(qū)松榆東里市場(chǎng)。）（單選題）
是
否
Q10. 幼兒及共同居住家庭成員當(dāng)日是否確診新冠病例（單選題）
是
否
Q11. 幼兒及共同居住家庭成員當(dāng)日是否集中醫(yī)學(xué)隔離（單選題）
是
否
Q12. 幼兒及共同居住家庭成員當(dāng)日是否居家觀(guān)察（單選題）
是
否
Q13. 幼兒核酸檢測(cè)情況（報(bào)送6月17日0時(shí)以后的情況）（單選題）
當(dāng)日未檢測(cè)
當(dāng)日已檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果陰性
當(dāng)日已檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性
當(dāng)日已檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果待出
Q14. 您的建議？（填空題）
