Q1. 您的年齡(單選題)
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是?(單選題)
Q3. 編號(hào)(填空題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 上午體溫(填空題)
Q6. 下午體溫(填空題)
Q7. 有無(wú)乏力,干咳癥狀(單選題)
有
無(wú)
Q8. 家人有無(wú)發(fā)熱,乏力,干咳癥狀(單選題)
有
無(wú)
Q9. 有無(wú)接觸疫區(qū)人員(單選題)
有
無(wú)
Q10. 其他情況說(shuō)明(如診療,隔離情況等),如無(wú)填寫無(wú)就行。(填空題)
Q11. 負(fù)責(zé)老師是(填空題)
Q12. 填寫日期:(填空題)
Q13. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)(填空題)