Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡階段？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 身份證號（填空題）
Q5. 第一劑接種情況？（單選題）
是
否
Q6. 第一劑接種時間？（填空題）
Q7. 接種疫苗名稱（如：武漢生物、北京生物等）（填空題）
Q8. 第二劑接種情況？（單選題）
是
否
Q9. 第二劑接種時間？（填空題）
Q10. 接種疫苗名稱（如：武漢生物、北京生物等）（填空題）
Q11. 是否具有接種憑證？（單選題）
是
否
Q12. 加強(qiáng)針接種情況？（單選題）
是
否
Q13. 加強(qiáng)針接種時間？（填空題）
Q14. 接種疫苗名稱（如：武漢生物、北京生物等）（填空題）
Q15. 不能接種原因（填空題）
Q16. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
