Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您家庭可支配的月收入？（單選題）
Q3. 學生姓名（填空題）
Q4. 您的子女是（單選題）
通學生
住宿生
Q5. 學生昨日晚上是否“點對點”準時到家（單選題）
是
否
Q6. 學生今日往返學校交通方式（單選題）
步行
自行車
公交車
家長接送
Q7. 學生本人今日身體健康狀況（多選題）
健康
發(fā)熱
感冒
咳嗽
其他
Q8. 共同居住家庭成員今日身體健康狀況（多選題）
健康
發(fā)熱(誰發(fā)熱)
感冒(誰感冒)
咳嗽(誰咳嗽)
其他
Q9. 共同居住家庭成員今日是否有人在14天內(nèi)從贛州以外的地方返回尋烏（單選題）
是（有則請?zhí)顚懞稳?、何地、何時返回）
否
Q10. 學生本人及共同居住人員今日是否與返尋人員接觸（單選題）
是（接觸人姓名、聯(lián)系方式）
否
Q11. 共同居住人員今日是否與返尋人員接觸（單選題）
是（接觸人姓名、聯(lián)系方式）
否
Q12. 本人承諾上述內(nèi)容屬實，如有隱瞞不報，本人愿意承擔相關法律責任。 填寫人簽名：（填空題）
Q13. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
