Q1. 您的職位：（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（填空題）
Q4. 上下學(xué)交通方式（多選題）
步行
二輪電瓶車（自行車）
轎車
校車
Q5. 接送家長姓名（填空題）
Q6. 與學(xué)生關(guān)系（填空題）
Q7. 何種特殊兒童（多選題）
雙親留守兒童（父母雙方都在外地上班）
單親留守兒童（父親或者母親一方在外地上班）
父母離異
父母過世
父母其中一人過世
無
Q8. 留守兒童媽媽務(wù)工或者經(jīng)商所在地（填空題）
Q9. 留守兒童媽媽上班地點(diǎn)（詳細(xì)地址）（填空題）
Q10. 留守兒童爸爸務(wù)工或者經(jīng)商所在地（填空題）
Q11. 是否在學(xué)校附近租房（單選題）
是
否
Q12. 租房地址（詳細(xì)到門牌號）（填空題）
Q13. 房屋總面積（平方米）（填空題）
Q14. 房屋格局（單選題）
套間
院子
轎車庫
無
Q15. 租房陪同家長姓名（如：媽媽王二（填空題）
Q16. 租房共同居住人數(shù)（填空題）
Q17. 學(xué)生是否特殊情況（請自行備注）（填空題）
Q18. 聯(lián)系電話（填空題）
