Q1. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 當(dāng)日是否有發(fā)熱、腹瀉、嘔吐等特殊情況（單選題）
否
是（如選此項(xiàng)請說明具體情況）
Q4. 當(dāng)日健康碼狀態(tài)（單選題）
未見異常
居家觀察（如選此項(xiàng)請說明）
集中隔離（如選此項(xiàng)請說明）
彈窗（如選此項(xiàng)請說明彈窗幾號及原因）
Q5. 當(dāng)日核酸情況（單選題）
已做
未做（如選此項(xiàng)請說明原因）
符合72小時內(nèi)核酸要求，當(dāng)日無需做
Q6. 當(dāng)日居住地隔離管控情況（單選題）
無隔離管控情況
居住地為封控區(qū)（如選此項(xiàng)請?zhí)顚懢唧w地址）
居住地為管控區(qū)（如選此項(xiàng)請?zhí)顚懢唧w地址）
居住地為防范區(qū)（如選此項(xiàng)請?zhí)顚懢唧w地址）
Q7. 當(dāng)日辦公狀態(tài)（單選題）
到崗
居家辦公
其他（如選此項(xiàng)請說明具體情況）
Q8. 當(dāng)日上下班通勤方式（多選題）
自駕
騎車
步行
其他（如選此項(xiàng)請說明）
Q9. 當(dāng)日上下班是否為單位到居住地“兩點(diǎn)一線”（單選題）
是
否（如選此項(xiàng)請說明中途去往何處，并寫明具體地點(diǎn)）
Q10. 預(yù)計(jì)次日上下班通勤方式（多選題）
自駕
騎車
步行
其他（如選此項(xiàng)請說明）
Q11. 預(yù)計(jì)次日辦公狀態(tài)（單選題）
到崗
居家辦公
其他（如選此項(xiàng)請說明具體情況）
Q12. 區(qū)域政府是否要求居家辦公（單選題）
是
否
Q13. 居家辦公承諾 本人承諾嚴(yán)格按照上班工作要求居家辦公，工作時間遵守工作紀(jì)律，保持工作狀態(tài)，保持手機(jī)暢通，無脫崗、私自外出、聚集行為，按居住地要求完成核酸檢測工作。隨時接受中心、部門的抽查。 如違反居家辦公管理要求，將根據(jù)相關(guān)規(guī)定予以處罰。（單選題）
本人承諾
Q14. 承諾書 本人承諾嚴(yán)格遵守首都、集團(tuán)、居住地社區(qū)疫情防控政策要求，非必要不外出，不串門不聚會，主動配合防控，按時核酸檢測。 如有不服從、不配合或拒不執(zhí)行首都防控政策措施行為，由本人自行承擔(dān)法律責(zé)任。（單選題）
本人承諾
Q15. ?確認(rèn)簽名（填空題）
Q16. 請寫出您對我們有什么建議？（填空題）
