Q1. 您的職業(yè)是（單選題）
Q2. 您每月收入范圍？（單選題）
Q3. 您的地理位置：（填空題）
Q4. 你的身體今日有無異常（多選題）
無任何異常
咳嗽
發(fā)燒
打噴嚏
其他
Q5. 今日是否與經停中高風險地區(qū)的人員有過較為密切的接觸（單選題）
是
否
Q6. 溫州防疫碼顏色（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q7. 溫州行程碼顏色（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q8. 過去7天有無涉及中高風險地區(qū)及境外、港澳臺的旅居史（單選題）
否
是，過去7天有涉及中風險地區(qū)
是，過去7天有涉及高風險地區(qū)
Q9. 目前是否被街道/社區(qū)要求居家隔離/集中隔離（單選題）
是
否
Q10. 返校前落實核酸檢測情況（單選題）
已落實24小時“落地核酸”檢測陰性
已落實市外返溫48小時核酸檢測
已落實市內日常3日1檢核酸檢測
未返溫
Q11. 是否是既往感染者、感染者的密切接觸者（單選題）
是
否
Q12. 是否已接種新冠疫苗（單選題）
未接種
未完成，但已完成部分階段新冠疫苗
已完成接種新冠疫苗
Q13. 聯(lián)系方式（填空題）
