Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 家庭背景？（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 班級（22+專業(yè)）（填空題）
Q5. 請輸入您的手機號碼：（填空題）
Q6. 請選擇城市:（精確到門牌號）（填空題）
Q7. 報道時間（00:00）（填空題）
Q8. 出行方式： 自駕（車牌） 公共交通（大巴車牌號班次座位號/動車班次座位號）注??：如有中轉地或途徑地請注明（填空題）
Q9. 是否完成線上繳費（單選題）
是
否（原因）
Q10. 生活包是否需要（單選題）
是
否
Q11. 本人及家人今日健康碼顏色（單選題）
均為綠色
不全為綠色
Q12. 個人新冠病例情況（單選題）
否
已確診
當日新增
疑似
當日新增疑似
Q13. 個人醫(yī)學觀察情況（單選題）
無
密切接觸者
居家醫(yī)學觀察
集中隔離
Q14. 疫苗接種情況（單選題）
完成第一劑
完成第二劑或完成全劑次
不宜接種
不愿接種
尚未安排
Q15. 其它有關疫情防控需要報備的情形（填空題）
Q16. 詳細居住地址：精確到門牌號（填空題）
