Q1. 您所受教育程度是?(單選題)
Q2. 您的年級(jí)?(單選題)
Q3. 報(bào)送日期(格式:*年*月*日):(填空題)
Q4. 幼兒姓名(填空題)
Q5. 幼兒班級(jí)(填空題)
Q6. 幼兒體溫(填空題)
Q7. 報(bào)送人及其幼兒地理位置(填空題)
Q8. 最近14天是否到過中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)(單選題)
否
是
Q9. 最近14天是否接觸過中高風(fēng)險(xiǎn)人員(單選題)
否
是
Q10. 是否離邛(單選題)
否
是
Q11. 最近14天身體狀況(多選題)
健康
生病
其它
Q12. 聯(lián)系電話(填空題)