Q1. 您的個(gè)人年收入是(單選題)
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的性別(單選題)
Q3. 您的婚姻關(guān)系?(單選題)
Q4. 您的職業(yè)是?(單選題)
Q5. 問(wèn)卷編號(hào)(填空題)
Q6. A1科室(單選題)
⑴綜合內(nèi)三科
⑵普通綜合心內(nèi)科
⑶其它科室
Q7. A2床號(hào)(填空題)
Q8. A2床號(hào)(填空題)
Q9. A3住院號(hào)(填空題)
Q10. A4姓名(填空題)
Q11. A8 您的民族:(單選題)
⑴漢族
⑵少數(shù)民族
(3)維吾爾族
(4)哈薩克族
(5)回族
(6)其它
Q12. A10您的文化程度:(單選題)
⑴碩士及以上
⑵本科
⑶大專
⑷中專、中技、高中
⑸初中
⑹小學(xué)或以下
Q13. A11您住院費(fèi)用結(jié)算方式:(可多選)(多選題)
⑴公費(fèi)
⑵社保
⑶自費(fèi)
⑷商業(yè)保險(xiǎn)
⑸合作醫(yī)療
Q14. A13 是否愿意接受醫(yī)護(hù)干預(yù):(單選題)
是
否
Q15. 聯(lián)系方式(填空題)