Q1. 您的年齡階段是？（單選題）
Q2. 1．住院期間，護(hù)士對(duì)您是否尊重?（單選題）
很滿意6分
較滿意5分
一般4分
較不滿意3分
很不滿意1分
Q3. 住院期間，醫(yī)生對(duì)您是否尊重?（單選題）
很滿意6分
較滿意5分
一般4分
較不滿意3分
很不滿意1分
Q4. 住院期間，護(hù)士是否仔細(xì)傾聽您講話?（單選題）
很滿意6分
較滿意5分
一般4分
較不滿意3分
很不滿意1分
Q5. 晚上您的病房附近是否安靜?（單選題）
很滿意6分
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一般4分
較不滿意3分
很不滿意1分
Q6. 您的病房和衛(wèi)生間是否清潔無(wú)異味?（單選題）
很滿意6分
較滿意5分
一般4分
較不滿意3分
很不滿意1分
Q7. 護(hù)士巡視病房是否滿意?（單選題）
很滿意6分
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一般4分
較不滿意3分
很不滿意1分
Q8. 當(dāng)您病情發(fā)生變化時(shí)，醫(yī)護(hù)人員是否及時(shí)到達(dá)?（單選題）
很滿意6分
較滿意5分
一般4分
較不滿意3分
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Q9. 您的姓名：（填空題）
Q10. 您的住院醫(yī)生（負(fù)責(zé)您的日常病情管理，例如負(fù)責(zé)問病史、寫病歷、簽同意書等工作的醫(yī)生）查房是否滿意?（單選題）
很滿意6分
較滿意5分
一般4分
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很不滿意1分
Q11. 首次用藥時(shí)(包括口服和注射)，醫(yī)務(wù)人員是否告訴了此藥的功能?（單選題）
很滿意6分
較滿意5分
一般4分
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很不滿意1分
Q12. 在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、高危診療操作（造影、介入等）或輸血（使用血液制品）前，醫(yī)生在跟您告知治療計(jì)劃、預(yù)后情形、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及交代知情同意書時(shí)，您是否能夠聽明白并簽署書面同意書?（單選題）
很滿意6分
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一般4分
較不滿意3分
很不滿意1分
Q13. 住院期間，您對(duì)醫(yī)院提供的費(fèi)用查詢方式滿意嗎?（單選題）
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一般4分
較不滿意3分
很不滿意1分
Q14. 您覺得我們醫(yī)院有哪些方面需要改進(jìn)？（填空題）
Q15. 您的主治醫(yī)生（住院醫(yī)生的上級(jí)醫(yī)生，例如制定治療方案、調(diào)整用藥、做手術(shù)的醫(yī)生）查房是否滿意?（單選題）
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較滿意5分
一般4分
較不滿意3分
很不滿意1分
Q16. 聯(lián)系方式（填空題）
Q17. 您對(duì)我們的服務(wù)有什么意見和建議？（請(qǐng)您具體說明）（填空題）
