Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 請問您目前的婚姻情感狀況？（單選題）
Q3. 您所在的職位是：（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 班級（單選題）
小一班
小二班
小三班
中一班
中二班
大一班
大二班
大三班
Q6. 幼兒是（單選題）
獨生子女
非獨生子女
Q7. 幼兒的主要看護人是（多選題）
父親、母親
爺爺、奶奶
姥姥、姥爺
其他人
Q8. 幼兒對事物專注有困難，例如閱讀繪本時不能集中注意力。（單選題）
沒有或很少時間
少部分時間
相當(dāng)多時間
絕大部分或者全部時間
Q9. 暑假期間，幼兒煩躁，易怒，坐立不安（單選題）
沒有或很少時間
少部分時間
相當(dāng)多時間
絕大部分或全部時間
Q10. 幼兒容易緊張和著急（單選題）
沒有或很少時間
少部分時間
相當(dāng)多時間
絕大部分或全部時間
Q11. 幼兒情緒激動（單選題）
沒有或很少時間
少部分時間
相當(dāng)多時間
絕大部分或全部時間
Q12. 幼兒食欲不振或者吃不多。（單選題）
沒有或很少時間
少部分時間
相當(dāng)多時間
絕大部分或全部時間
Q13. 幼兒和家長溝通交流量增加或減少。（單選題）
沒有或很少時間
少部分時間
相當(dāng)多時間
絕大部分或全部時間
Q14. 幼兒能積極社交（單選題）
沒有或很少時間
少部分時間
相當(dāng)多時間
絕大部分或全部時間
