Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您家庭背景是？（單選題）
Q3. 您孩子的姓名（填空題）
Q4. 孩子的出生日期：（填空題）
Q5. 既往是否有任何原因做過手術(shù)？（單選題）
否
是
Q6. 如有手術(shù)情況，請描述下手術(shù)時(shí)間及類型（填空題）
Q7. 孩子的出生時(shí)情況（多項(xiàng)填空題）
出生體重（千克）：
出生身長（厘米）：
胎齡（周）：
母親懷孕時(shí)的年齡（周歲）：
Q8. 懷孕方式（單選題）
自然懷孕
試管嬰兒
Q9. 是否在醫(yī)院進(jìn)行過認(rèn)知、語言、運(yùn)動或者智商相關(guān)的測試？（單選題）
未進(jìn)行相關(guān)測試
已做過相關(guān)測試
Q10. 母親孕期產(chǎn)檢是否存在異常？（多選題）
妊娠期高血壓
妊娠期糖尿病
前置胎盤
宮內(nèi)窘迫
宮內(nèi)生長受限
羊水增多
羊水偏少
其他
無
Q11. 您孩子的常住地址:（填空題）
Q12. 您的孩子是否有兄弟姐妹？（單選題）
無
有
Q13. 孩子的主要撫養(yǎng)人是？（多選題）
父親
母親
祖父
祖母
外祖父
外祖母
其他
Q14. 您的孩子當(dāng)前上學(xué)情況（單選題）
普通幼兒園
普通小學(xué)
普通初中
普通高中
大學(xué)
特殊教育學(xué)校
未入園
未上學(xué)
康復(fù)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練
其他
Q15. 您的孩子自出生后是否有進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練？（多選題）
醫(yī)院或者公立機(jī)構(gòu)康復(fù)
私立康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)
家庭康復(fù)
從未進(jìn)行康復(fù)
Q16. 是否經(jīng)基因診斷確診？如有，請選擇是哪種方法診斷的并在本題之后上傳檢測報(bào)告。（多選題）
CMA染色體微陣列分析（基因芯片）
全外顯子測序
MLPA（多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)）
FISH原位雜交
全基因組測序
其他（請?zhí)顚懴嚓P(guān)方法）
未做
Q17. 請您回憶下您孩子的發(fā)育時(shí)間：女性以乳房發(fā)育為表現(xiàn)，男孩以睪丸增大為表現(xiàn)）（填空題）
Q18. 是否患有先天性心臟病？（單選題）
否
是
Q19. 請問是哪種類型的先心??？（多選題）
主動脈瓣上狹窄
主動脈瓣狹窄
肺動脈狹窄
房室隔缺損
室間隔缺損
動脈導(dǎo)管未閉
肺動脈高壓
其他
不清楚，沒有做過相關(guān)專業(yè)檢查
不清楚，但做過相關(guān)檢查
Q20. 請上傳心臟相關(guān)檢查單（填空題）
Q21. 先心病是否經(jīng)手術(shù)治療（單選題）
否
是
Q22. 您是否給孩子測過血壓？（6周歲以上孩子回答本題）（單選題）
否
是
Q23. 請上傳基因檢測相關(guān)檢查單，若未經(jīng)檢測可跳過本題。（填空題）
Q24. 分娩方式（單選題）
順產(chǎn)
剖宮產(chǎn)
Q25. 智商等測試檢查報(bào)告（填空題）
Q26. 請問您的孩子是否比較健談、愛說話？（單選題）
否
是
Q27. 請問孩子是否不懼怕陌生人？（單選題）
否
是
Q28. 您的孩子是否對周圍的人特別友好？（單選題）
否
是
Q29. 您的孩子是否很愛聽音樂？（單選題）
否
是
Q30. 請問孩子聽到音樂后情緒是否會逐漸穩(wěn)定放松？（單選題）
否
是
Q31. 請問孩子是否做過聽力相關(guān)檢查？（單選題）
否，未做過相關(guān)檢查
做過，聽力是正常的
聽覺亢進(jìn)（對噪音敏感）
做過，存在聽力異常
其他
Q32. 既往是否被診斷過中耳炎（單選題）
否
是
Q33. 請問孩子睡眠狀況如何？是否存在如下情況？（多選題）
睡眠狀況良好
入睡困難
夜間醒來次數(shù)多
早醒
夢游
說夢話
白天嗜睡
其他
Q34. 孩子是否做過腦部影像學(xué)相關(guān)檢查？（如：頭顱磁共振，頭顱CT等）（單選題）
未做過
做過，未發(fā)現(xiàn)異常
做過，結(jié)果異常
Q35. 腦部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有異常，請上傳上述報(bào)告（填空題）
Q36. 孩子的牙齒發(fā)育如何？（多選題）
牙齒發(fā)育正常
牙齒小/稀疏
牙列不齊
牙缺失
齲齒
其他
不清楚，沒有做過檢查
Q37. 孩子的血糖水平如何？（6歲以上孩子回答本題）（單選題）
空腹血糖正常
糖耐量受損（葡萄糖耐量試驗(yàn)陽性）
糖尿病
其他
不清楚，沒有做過相關(guān)檢查
Q38. 既往檢查中，是否存在甲狀腺功能異常？（單選題）
正常
甲狀腺功能減退
甲狀腺功能亢進(jìn)
甲狀腺體積偏小
甲狀腺發(fā)育不良
做過檢查，但不清楚細(xì)節(jié)
沒有做過相關(guān)檢查
Q39. 既往是否曾被診斷有鈣相關(guān)疾患？（單選題）
高鈣血癥
高鈣尿癥
沒有上述問題
Q40. 您的孩子是否已經(jīng)進(jìn)入青春發(fā)育期（單選題）
否
是
不清楚
Q41. 您的孩子是否存在以下表現(xiàn)？（適用6周歲以上）（多選題）
注意力不集中
多動
Q42. 孩子是否出現(xiàn)過不明原因的腹部疼痛？（單選題）
沒有出現(xiàn)過
偶爾
一般
經(jīng)常
不清楚，沒有關(guān)注過
Q43. 孩子曾經(jīng)或現(xiàn)在是否確診過憩室病？（單選題）
否
是
不清楚，沒有檢查過
Q44. 孩子是否有直腸脫垂癥狀（單選題）
否
是
不清楚，沒有關(guān)注過
Q45. 您的孩子是否被診斷為胃食道反流？（單選題）
否
是
Q46. 您的孩子近一個(gè)月內(nèi)是否有便秘（每周排便次數(shù)兩次以下，大便硬結(jié)）（單選題）
否
是
Q47. 您的孩子是否被診斷過以下疾病？（多選題）
否
尿路感染
膀胱憩室
腎臟結(jié)晶/結(jié)石/鈣化
腎發(fā)育不良
腎臟缺如
腎囊腫
腎動脈狹窄
其他
不清楚，沒有做過檢查
Q48. 關(guān)節(jié)是否存在以下癥狀（多選題）
關(guān)節(jié)松弛
關(guān)節(jié)攣縮
尺橈關(guān)節(jié)融合
其他
不清楚，沒有做過檢查
Q49. 脊柱是否存在以下癥狀（多選題）
脊柱正常
脊柱側(cè)彎
不清楚，沒有做過檢查
其他
Q50. 您孩子是否被眼科醫(yī)生診斷為如下疾病？（多選題）
斜視
弱視
屈光不正
淚道狹窄
不清楚，沒有做過檢查
其他
Q51. 您孩子身上皮膚有無異常狀況？（單選題）
無
有
不清楚，未做過檢查
Q52. 您的孩子是否曾經(jīng)被醫(yī)生診斷為腹股溝疝（單選題）
否
是
不清楚，未做過相關(guān)檢查
Q53. 是否存在反復(fù)的呼吸道感染？（每年至少2次以上肺炎或者每年至少感冒6次）（單選題）
否
是
Q54. 您孩子的進(jìn)食狀況如何？（單選題）
進(jìn)食基本正常
吃得少
食欲旺盛
挑食
邊吃邊玩
其他
Q55. 您是否希望您的孩子繼續(xù)得到醫(yī)生的關(guān)注（醫(yī)生會根據(jù)你孩子的的情況，逐一完成電話回訪），如果愿意，請選擇“是”并留下您的電話；如果您不希望被打擾，請選擇“否”（單選題）
是
否
Q56. 聯(lián)系方式（填空題）
