Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 您目前的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 您最高學(xué)歷是（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 班級(jí)（填空題）
Q6. 幼兒體溫（填空題）
Q7. 當(dāng)日健康狀況：（健康1，咳嗽2，發(fā)熱3，腹瀉4，其他5。）（單選題）
健康
咳嗽
發(fā)熱
嘔吐
腹瀉
其他
Q8. 共同居住的家庭成員身體狀況及體溫。例（身體狀況:健康，發(fā)熱，咳嗽，嘔吐等）。例1爸爸，健康，36.5 例2奶奶，咳嗽，36.1 例3妹妹，發(fā)燒，37.5（多選題）
爸爸
媽媽
爺爺（姥爺）
奶奶（姥姥）
兄弟姐妹
其他成員
Q9. 幼兒及共同生活的家庭成員當(dāng)日是否出京或出境？出京（境）人員？出京（境）地點(diǎn)？（多選題）
是
否
出京（境）人員？
出京（境）地點(diǎn)？
Q10. 幼兒及共同生活的家庭成員當(dāng)日是否返京（或返境）？返京（境）人員？返京（境）地點(diǎn)？（多選題）
是
否
返京（境）人員？
返京（境）地點(diǎn)
Q11. 幼兒及共同生活家庭成員在14天內(nèi)是否去過(guò)六大農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)（1北京新發(fā)地批發(fā)市場(chǎng)，2京深海鮮批發(fā)市場(chǎng)，3順鑫石門批發(fā)市場(chǎng)，4懷柔區(qū)萬(wàn)星農(nóng)副市場(chǎng)，5平谷區(qū)東寺渠農(nóng)副產(chǎn)品市場(chǎng)，6朝陽(yáng)區(qū)松榆東里市場(chǎng)。）（多選題）
如果去過(guò)詳細(xì)寫出時(shí)間（），地點(diǎn)（），人員（）
否
Q12. 幼兒及共同居住的家庭成員當(dāng)日是否有確診新冠病例？（單選題）
是
否
Q13. 幼兒及共同居住家庭成員當(dāng)日是否集中醫(yī)學(xué)隔離？（單選題）
是
否
Q14. 幼兒及共同居住的家庭成員當(dāng)日是否居家觀察。（單選題）
是
否
Q15. 幼兒核酸檢測(cè)情況？（單選題）
當(dāng)日未檢測(cè)
當(dāng)日已檢測(cè)，結(jié)果陰性。
當(dāng)日已檢測(cè)，結(jié)果陽(yáng)性。
當(dāng)日已檢測(cè)，結(jié)果待出。
