Q1. 您的年級:(單選題)
Q2. 聯(lián)系手機(jī)號碼:(填空題)
Q3. 家庭住址(填空題)
Q4. 本人及共同居住家人近日是否出現(xiàn)以下癥狀(多選題)
咳嗽
發(fā)燒
打噴嚏
一般感冒
重感冒
均無
Q5. 今日體溫值(攝氏度)(填空題)
Q6. 本人及共同居住家人暑假假期是否離遂、出?。ǘ噙x題)
未離遂
未出川
離遂
出川
Q7. 本人及家人今日健康碼顏色(單選題)
綠碼
黃碼
紅碼
Q8. 今日是否進(jìn)行了核酸檢測(單選題)
是
否
Q9. 本人及共同居住家人,近期從天府健康通公布的中高風(fēng)險地區(qū)來(返)遂情況(多選題)
本人從中高風(fēng)險地區(qū)返遂
共同居住家人從中高風(fēng)險地區(qū)返遂
本人或家人與近期中高風(fēng)險地區(qū)返遂人員有接觸
均無
Q10. 其他需要說明的情況(填空題)
Q11. 填報人(單選題)
幼兒父親
幼兒母親
其他監(jiān)護(hù)人
教職工
Q12. 填報日期:(填空題)
Q13. 請留下您的聯(lián)系方式(填空題)
Q14. 請問,您還有其他建議嗎?(填空題)