Q1. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 您的家庭背景？（單選題）
Q4. 您的姓名/Name (請(qǐng)與身份證上一致）（填空題）
Q5. 您的性別/Gender：?（單選題）
○男Male
○女Female
Q6. 請(qǐng)輸入您的出生日期/Date of birth：?（填空題）
Q7. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼/Mobile：?（填空題）
Q8. 您的現(xiàn)住址/Address：?（填空題）
Q9. 您的就診原因/Cause of medical treatment?（填空題）
Q10. 為了妥善保管病歷，患者本人或其法定代理人同意，其病歷由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。如有需要可以復(fù)印。患者或其法定代理人表示同意，請(qǐng)?zhí)钊肽恼鎸?shí)姓名（與身份證上一致）（填空題）
Q11. 既往史/Medical Record：?（多選題）
過(guò)去身體健康In good health.
血液病Blood disease
心臟病Heart disease
高血壓Hypertension
糖尿病Diabetes
甲亢Hyperthyroidism
貧血Anemia
腎病Kidney disease
肝病Liver disease
其他other
Q12. 過(guò)敏史/Allergy：(多選題）（多選題）
青霉素過(guò)敏
頭孢類藥物過(guò)敏
磺胺類藥物過(guò)敏
其他類藥物過(guò)敏
無(wú)過(guò)敏史
Q13. 選擇我們的原因/Why we choose:?（單選題）
○通過(guò)介紹--摩爾工作人員Through the introduction--more staff
○通過(guò)介紹--家人、朋友、同事Through the introduction--Family, friends,colleagues
○網(wǎng)絡(luò)network
○點(diǎn)評(píng)網(wǎng)-美團(tuán)、大眾等dianping.com
○公益活動(dòng)Public welfare activities
○新媒體-微信、微博New media-WeChat,weibo
○異業(yè)合作-保險(xiǎn)、企業(yè)等Cross-industry cooperation-insurance,enterprise
○咨詢點(diǎn)Enquiry point
○廣告--小區(qū)、商場(chǎng)、公交、地鐵報(bào)站Advertising-community,shopping mall,bus,subway station
○其他other
Q14. 預(yù)約提醒要求/Reservation Reminder request?（單選題）
○接受電話提醒Accept telephone reminders
○接受短信提醒Accept SMS alerts
○都可以Can be
○都不可以Don't can
Q15. 預(yù)約安排時(shí)間要求/Appointment scheduling requirements?（單選題）
○希望周末Hope the weekend
○周一~周五Monday to Friday
○任何時(shí)間Any time
